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部分脾动脉栓塞术南阳市中心医院定义•部分脾栓塞术(Partialsplenicembolization,PSE)指的是通过置入脾动脉的导管在脾内血管床注入栓塞材料而进行部分性脾实质栓塞，达到部分脾“切除”的效果。历史背景•1973年Maddison首先使用自体血凝块栓塞脾动脉，成功治疗了一例反复发生食道静脉曲张出血的病人，之后许多研究者尝试采用脾栓塞来治疗脾功能亢进。•由于前期均采取对脾脏进行100%的栓塞，并且没有使用抗生素。随着脾脓肿、感染性休克、脾破裂、严重的肺部感染和死亡等严重并发症的的发生，脾栓塞在脾亢当中的应用得到了限制。•1979年，Spigos等推荐在脾栓塞术前预防性使用抗生素，术中减少栓塞面积，术后细心的护理，可减低脾栓塞术后并发症的发生。随着这些措施的应用，PSE术后严重并发症发生率明显减低。•该方法保留了部分脾组织及脾脏的免疫功能,优于传统的外科脾切除术。目前已广泛用于脾功能亢进的治疗,逐步成为外科脾切除术的替代疗法。PSE治疗脾亢的机制•PSE是采用脾动脉插管，经导管注射栓塞剂，使脾脏相应的区域缺血、坏死、萎缩，将脾脏增多的血管去除，削弱其吞噬、破坏血细胞的能力，由此改善外周血象。另外PSE在减轻脾功能亢进的同时又保留了脾脏的免疫功能,对机体细胞免疫和体液免疫均不会造成影响。•尽管脾栓塞术有很好的疗效，但TIPS的出现，使得PSE在对门脉高压病人的治疗中不成为主要的选择。PSE在门脉高压原因以外的脾亢的治疗中得到了广泛的应用。PSE相关的脾脏应用解剖•脾动脉81.2%起自腹腔干，沿胰腺上缘呈波浪形走行，在距脾门1.5～2.5cm处发出脾叶动脉。•93.8%脾叶动脉呈上、下两支型，6.2%呈上、中、下3支型。每支进一步分为2～3支脾段动脉。•脾动脉中段发出许多分支供应胰体尾部，最大分支为胰背动脉，其次为胰大动脉，必须使胰腺动脉显影以减少异位栓塞的风险。•脾动脉平均管径6.5mm(4～10mm），长度12.5mm(5.7～23.1mm）。偶见两支脾动脉，较细一支为副脾动脉。介入治疗•部分脾栓塞术(PSE)•非选择性：于脾动脉主干后注入栓塞剂，栓塞剂随血流随机栓塞相应直径的脾动脉分支。•超选择性：超选择插管脾中下极动脉后注入栓塞剂。•脾红髓小动脉栓塞术：4/0～5/0号手术丝线剪成2mm线段，经导管注入脾动脉，随血流至脾脏红髓小动脉并停留于此形成血栓。•其它：双重介入方法；经皮穿刺注药部分性脾栓塞；射频消融术(RFA)。主干栓塞栓塞范围的控制•栓塞范围的选择•过小→达不到治疗效果；•增大→疗效越好,但并发症增加。•对各种病因引起的脾脏的栓塞范围目前无统一标准，但绝大多数认为：为减少或减轻并发症，一次性栓塞范围不应超过70％（80%）。•根据病人的疾病、全身情况及耐受程度考虑栓塞范围。•门脉高压引起的脾亢：60%-70%。•肝癌病人合并脾亢：30%～40%为宜，尽量不超过50%。•对于巨脾和肝癌提倡分次PSE，特别是后者多需要反复施行TACE，采用分次PSE更安全。•免疫性血小板减少性紫癜术后常有复发，此时则需要完全性脾栓塞以消除脾脏功能。栓塞材料•明胶海绵：以1～2mm明胶海绵颗粒100～150颗为安全栓塞的上限，栓塞面积大多数可达50%～70%。缺点很少能进入脾脏红髓小动脉内，不易达到功能区栓塞。•不锈钢圈：永久闭塞血管，用于脾动脉主干或较大分支的栓塞。缺点是价格昂贵。•聚乙烯醇(PVA)颗粒：永久性末梢栓塞材料，栓塞水平可达脾窦水平，使脾功能区完全梗塞，不易发生再通，术后疼痛较显著且出现时间早持续时间长。•其他：可脱球囊、无水乙醇、碘化油、鱼肝油酸钠、真丝线段等。适应证和禁忌证•肝硬化门脉高压相关疾病：可单独或与其它方法联合治疗•血液系统疾病•肿瘤性疾病：如肝癌，脾肿瘤等•肝移植辅助治疗•脾外伤及脾血管性病变•其它：巨脾所致疼痛综合征，及患者不愿手术而要求非手术治疗者。•凝血机制明显障碍•有严重黄疸•血浆白蛋白极度低下•顽固性腹水伴原发性腹膜炎•肝功能ChildC级及以上•心肺肾重要脏器严重功能不全者•继发性脾肿大、脾功能亢进病人，其原发性疾病已达终末期患者•脓毒血症，为绝对禁忌•脾动脉超选择插管失败时不可在腹腔动脉干注入栓塞剂栓塞术•1.一般认为当造影剂流速稍有减慢，栓塞范围达30％~40％，明显减慢，栓塞范围达50％～60％，造影剂短暂停留呈蠕动前进时，栓塞范围达70％～80％，造影剂长时间停滞时，栓塞范围达90％。易受主观因素影响，与实际栓塞范围偏差较大。•2.梅雀林等研究了直径lmm脾内动脉分支数与明胶海绵颗粒用量的关系，认为脾栓塞程度相同时，脾内动脉分支数的多少直接影响着明胶海绵的用量，两者高度正相关，脾内动脉分支数是确定明胶海绵用量的依据之，以此可达到控制栓寒范用的目的。脾栓塞综合征•脾栓塞综合征（splenicembolizationsyndrome，SES）：包括疼痛、发热、恶心呕吐、呃逆、一过性肝功能损害、麻痹性肠胀气等。•疼痛(82.4％）：①所栓塞脾组织缺血坏死导致局部的血管扩张,毛细血管通透性增高,产生充血和渗出,组织渗出增多而引起脾脏肿胀增大、紧张、牵拉包膜、引起疼痛②前列腺素、白细胞介素、肿瘤坏死因子等致痛因子和5-羥色胺、缓激肽、K＋等炎症介质释放，作用于神经纤维产生疼痛。•发热（94.1%）：PSE后坏死物质的吸收,大量内生致热源进入血液，透过血脑屏障并作用于体温调节中枢,使体温调定点上升,机体产热多于散热而引起体温上升。另外，局部比较明显的炎症反应及植物神经功能紊乱也是发热的可能原因之一。•呃逆：主要由于PSE后脾组织肿胀及栓塞后局部炎性反应，脾周渗出液刺激隔肌或隔神经引起隔肌阵发性痉挛。脾栓塞综合征•脾栓塞综合征（SES）：常见，且不可避免，临床治疗重点在于尽量减轻患者术后的不适。强调早期发现，预防性用药，尽量减少患者的痛苦。•原则：术前、术后广谱抗生素预防感染；术中严格无菌操作；术后激素的短时间使用；补液、退热、镇痛等对症处理。•发热：术后5d内发生,多在前3d,可持续1～2周甚至更长时间,体温多在38.5℃以内。中、低热予以物理降温等对症处理即可；预防:术后常规应用地塞米松5～10mg静推或静滴3～5d,不仅可以减轻炎性水肿,还可以控制体温。•疼痛：止痛剂不必按三阶梯用药。曲马多、吗啡、哌替啶等，口服或者静脉用药均可。为防止应激性溃疡的发生，应常规予以制酸剂保护胃粘膜。•呕吐剧烈者,可适当用胃复安、昂丹司琼等止吐剂。•呃逆：轻度者不需特殊处理，3天左右自然缓解。顽固性呃逆：较少见，但处理相对麻烦；适当给予氯丙嗪、奋乃静；针灸有一定的作用。术后并发症•栓塞成功率达87%～100%，并发症发生率为8%～22%。•肺炎、肺不张或肺膨胀不全及胸腔积液：脾上极梗死刺激左膈和胸膜产生反应性炎症。•脾周围炎、短暂腹水：系脾梗死表面渗出和刺激所致。•脾脓肿：是PSE较严重的并发症。•脾破裂：术后4周是脾破裂最危险的时期。•脾静脉或门静脉血栓形成：术后红细胞、血小板急剧升高，脾静脉血流缓慢所致。•误栓：肝、胰及胃肠道误栓等脏器：导管插入深度不够，选择性不强或注射压力过高致栓塞剂反流。•其它：细菌性腹膜炎、肝肾综合征等。栓塞程度与并发症术后并发症预防•术前8～12小时应用广谱抗生素至术后1～2周。•严格的无菌操作。•选择性插管越过主要胰腺动脉分支开口防止误栓。•有效的疼痛控制。•避免过度栓塞。PSE-脾梗死•PSE术后2天脾脏不均一的多灶性外周梗死形成；2周内脾脏体积增大为PSE前的110%~140%；2~4周显示梗死形成和液化，为分界清楚的花斑状梗塞灶;；2个月后显示液化组织吸收，整个脾脏体积显著减小并保持稳定。典型病例PSE-血象•血小板：血小板于术后24小时内即可升高，1周左右达高峰，2周时可较术前升高3倍，1个月和6个月后可分别升高85%和95%，此后持续稳定升高或缓慢下降至正常水平。•白细胞：术后一周内因炎性反应可升高至正常，3周后下降至(4.0~7.0)×109/L并维持稳定，1个月和6个月后可分别升高51%和30%。•红细胞和血红蛋白：术后近期升高不明显，3个月后红细胞数显著增加，可持续7.5年。但也随时间的延长而轻度升高。•门静脉系统血流动力学改变：由于门静脉血流量有60%～70%来自脾静脉，故PSE减少了经脾流入门静脉的血流量而部分降低门脉压力。门静脉主干直径无明显变化，但血流量及血流速度显著减少。•改善门体循环性脑病：PSE可作为肝硬化门体分流所致门脉体循环性脑病的补充治疗。PSE后血氨水平及肝性脑病的等级均在术后6个月、9个月、1年、2年较非PSE组为低。•肝功能改变：PSE术后门静脉压力降低，肠系膜上静脉回流量增加，从而提高肝组织的营养，增强蛋白质合成能力，改善患者肝功能，提高Child分级标准。•减少食管静脉曲张出血频率：应用EVL-PSE联合治疗食管静脉曲张可长期完全根除食管静脉曲张。逆转HCV肝硬化患者的抗胰岛素性：Shimizu,etalInterMed48:747-751,2009PSE-门脉系统预后门脉高压引起的脾亢约30%病例会复发，复发指证脾脏体积增大。