成都市企业职工劳动能力鉴定费拨付审批表

成都市工伤职工劳动能力鉴定费用拨付审批表单位名称：（章）单位编码：个个人编码姓名性别身份证号发生工伤或职业病时间伤残等级鉴定时间伤残等级护理依赖程度鉴定时间护理等级是否重新鉴定鉴定机构鉴定费金额（元）医学诊断费（元）合计（元）备注合计金额人民币小写元人民币大写万仟百拾元角分正单位经办人（签字）：年月日社保经办机构经办人（签字）：年月日审核人（签字）：年月日此表一式两份，单位、医保经办机构各一份。