急危重病人床旁胸片的识别

急危重病人床旁胸片的识别山东省聊城市人民医院重症医学科吴铁军胸片的组成胸片诊断的原则正常胸片立位胸片（后前位）卧位胸片（前后位）床旁胸片与立位胸片的区别●仰卧位胸片正常心胸比可增至0.56，上纵隔增宽可达10%-40%●常在呼气相拍片，导致肺容积减少，肺纹理相对增多，影响对肺野病变的判断●少量气胸或胸腔积液可能难以显示●较多胸腔积液不表现为肋膈角变钝，而是一侧肺透光度减低聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital床旁胸片的意义●判断管路位置是否正确●了解危重病人常见胸部病变●评价不明原因的呼吸困难聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital读片顺序（ABCDE)●Airway：气管●Bones：肋骨、锁骨、肩胛骨、肩锁关节●Cardiac：心脏、纵隔、肺门●Diaphragm：膈肌、肋膈角、膈下●Effusions：双侧肺野病变聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-气管内导管●声门一般位于C4-C5，隆突位于T5-T6，气管导管尖端应在二者中点处（患者颈部位于正中位时，管尖应在隆突上4-6cm●颈部屈曲时管尖下移，反之则上移（移动距离可达1-2cm）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-中心静脉导管●管尖应在上腔静脉入右心房处，即2-3前肋之间。右主支气管是上腔静脉和右心房的分界线●经外周中心静脉置管（PICC）管尖应在上腔静脉下端●置管后新出的胸腔积液，应考虑血胸或导管液体外渗聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-鼻胃（肠）管确定鼻胃（肠）管位置：是否误入气道●管尖应进入胃内至少10cm置管前先在体表估测长度●胃管跨过膈肌进入胃内的位置应在中线附近，否则应怀疑胃管误入肺内●胃管误入气管可能致命，但少数患者反应可能并不明显（尤其是老年患者，神经系统疾病或接受镇静治疗的患者）●注意胃管有无在口咽部弯曲打折聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-起搏器●导管尖端应位于右室心尖部●起搏器工作不良时应拍床旁胸片除外导线移位聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-IABP导管●球囊尖端在锁骨下动脉开口远端2cm处●胸片显示导管尖端不超过第四胸椎水平聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital判断管道位置-胸腔引流管●判断引流管位置是否正确●引流管尖端位置，是否堵塞●拔管时常规拍片聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-正常气道X线（A）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-气道病变X线—支气管断裂聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-骨骼（B）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肋间隙增宽（B）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-正常纵膈（C）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-纵膈气肿（C）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-纵膈占位（C）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肺门（C）右肺门增大正常肺门聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-心影位置●正常1/3在右侧，2/3在左侧，心尖指向左下。●心胸比例=（T1+T2）/T。T为胸腔最大横经●正常心胸比例50%聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-心影增大（C）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-正常膈肌、肋膈角、膈下（D）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-隔下游离气体（D）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肋隔角变钝、消失（D）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-正常肺野（E）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-炎症渗出性病变（E）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-增殖性病变（E）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-空洞性病变（E）厚壁空洞薄壁空洞聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-钙化、纤维化（E）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-ARDS聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肺不张（E）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-气胸（E）●立位胸片上一条清晰的脏层胸膜边界与胸壁分离，其间是无肺纹理的放射透亮区●仰卧位胸片气胸表现与立位不同。气体易聚集在胸腔的前下方（前肋膈沟）而不是肺尖，表现为心包周围脂肪清晰可见●肥胖患者后背皮肤皱褶可能被误认为气胸，拍片时应注意●若临床疑有气胸但第一张胸片未能显示，可拍呼气相胸片，此时肺容积减少，以显示气胸聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肺水肿（E）CBA“蝴蝶型”阴影聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital胸腔积液右叶间积液叶间胸腔积液聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-单侧肺实变（E）●胸腔积液●肺不张：痰栓、中心型肺癌、气管插管误入主支气管●其它单肺病变：肺炎、误吸、肺出血聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-双侧肺实变（ABCDE）●Alveolarproteinosis：肺泡蛋白沉积症（PAP)●Blood:弥漫性肺泡出血（DAH)●Cell：细胞浸润◆炎症：肺炎、ARDS、误吸、脂肪栓塞◆肿瘤：肺泡癌、淋巴瘤●DPLD：弥漫性肺实质病（机化性肺炎、嗜酸细胞肺炎）●Edema：左心衰、二尖瓣狭窄/关闭不全弥漫性肺泡出血聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital常见胸部病变-肺曲霉病右上肺类圆形结节阴影，其上缘见新月形弧形透光区。CT则更为明确聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital评价不明原因的呼吸困难-呼吸困难，但胸片正常●代谢性疾病：贫血、全身性感染、代谢性酸中毒●肺栓塞/肺动脉高压●早期病变：ARDS/肺袍子菌肺炎（PCP）●特殊人群肺炎：免疫抑制、粒细胞缺乏●气道病变：上气道梗阻，哮喘，细支气管炎等●神经肌肉病变：双侧膈肌麻痹、格林巴利综合征●焦虑（排除性诊断）聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital总结重症医学医师应当了解床旁胸片的意义，熟悉常见胸部病变的影像学改变，利用床旁胸片熟练判断各种管道的位置，更好的分析呼吸困难或呼吸衰竭的原因。聊城市人民医院Liaochengpeople’shospital聊城市人民医院医疗保健中心大楼全景