急危重症护理学 妇产科猝死性疾病

妇产科猝死性疾病福建医科大学护理学院潘勉主要内容•1.肺栓塞猝死•2.羊水栓塞猝死•3.妊娠期高血压疾病猝死•4.心源性猝死妇产科猝死性疾病 • 猝死是指平素健康或虽然患病但病情基本好转，突然发生非暴力性意料不到的循环呼吸停止、意识丧失，在较短时间内死亡。 • 世界卫生组织认定，起病6小时内死亡为猝死。孕产妇常见的猝死原因 • 羊水栓塞、妊娠合并心脏病、子痫、重度子痫前期、肺栓塞、围生期心肌病、产前出血（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘绒毛膜血管瘤破裂）及产后出血所致的低血容量性休克猝死等。肺栓塞猝死 •肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的统称,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞（PTE) • 是指静脉血栓脱落，在肺动脉内造成阻塞以致肺梗死的整个过程。孕产期以深静脉血栓脱落引起的血栓栓塞为多见。 • 发病率为0.01%~0.04%，有20%~30%的患者发生猝死。一、妇产科肺栓塞的病因 •深静脉血栓脱落致肺栓塞 •空气栓塞 •羊水栓塞 •妇科瘤栓等。(一)深静脉血检 •发生率为0.018%‐0.29% •妊娠合并PE患者约有5%是由于孕期下肢静脉或盆腔静脉血栓形成引起的。深静脉血栓形成主要因素 • ①与孕期高凝状态有关 • ②妊娠期增大的子宫对下腔静脉、髂静脉产生压迫, 静脉血流不畅。 • ③分娩时盆腔静脉受损，血栓形成的危险增加。 • ④围术期及孕产期存在血栓形成的高危因素，包括手术创伤、麻醉及阴道助产或剖宫产手术创伤、术后长期卧床引起肢体静脉回流瘀滞。深静脉血栓形成主要因素 • ⑤分娩时脱水，补液不足,导致血液浓缩及应用大剂量止血剂均可能形成静脉系血栓。 • ⑥高龄、超体重、多产、感染以及大量输库存血会形成静脉血栓，当血栓脱落会导致肺栓塞。(二）妊娠期病理性高凝因素 • 包括妊娠合并心瓣膜病、细菌性心内膜炎、围生期心脏病、子痫、子痫前期、产科弥漫性血管内凝血、死胎、流产、胎盘早剥、易栓症、抗凝因子的先天性缺乏、抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、血栓性血小板减少性紫癜等病理妊娠。(三）羊水栓塞、空气栓塞、瘤栓所致的肺栓塞二、孕产期肺栓塞的病理生理(一)肺通气和呼吸的改变 •由于局部肺供血不足,引起通气无效腔增加和无效通气，出现明显低氧血症（Pa0210.7kPa）。(二）肺血流和循环的改变 • 肺栓塞范围较大者,部分肺组织因缺少血液供应，形成无效通气。局部血管痉挛性收缩，造成严重缺氧。 • 肺血管阻力增高，形成明显的肺动脉高压,加重右心负荷，并影响左心室充盈,心排出量减少，导致低血压、心律失常，病情严重者发生猝死。三、肺栓塞的临床表现及紧急诊断(—)临床表现 •1. 呼吸困难、呼吸急促、发绀、压榨性胸痛、晕厥或胸膜摩擦音、呕吐、心悸、发热、喘鸣音、肋膜捻发音、咳嗽和肺动脉高压的表现。 •2. 肺动脉高压的表现:见颈静脉怒张、肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂、右心室奔马律等。(—)临床表现 • 3. 一些资料显示60%〜80%的死亡患者没有临床症状和体征。 • 4. 当肺循环阻塞率达50%以上时即可发生低血压晕厥、心功能衰退等症状，当阻塞达85%时则可因左心血量急剧下降而引起休克致猝死。 • 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34%发生在1小时内，有39%的在24小时内,有27%的死亡发生在 2~5天内。(二）实验室紧急检查 •1. 心电图检查 •2. 胸部X线 •3. 动脉血气分析 •4. 超声心动图检查 •5. 血生化检査 •6. 肺灌注扫描及肺通气扫描（V/Q)显像 •7. B超检查盆腔及下肢有无深静脉栓塞。紧急诊断步骤: • 临床怀疑肺栓塞首先行胸片、心电图、血D‐二聚体检测，有怀疑者行通气­弥散扫描，再结合通气扫描可以明确诊断。 • 确诊检査包括螺旋CT肺动脉造影（SCTPA)检查、肺通气/灌注显像、磁共振肺动脉造影（MRIPA)。四、孕产期肺栓塞的紧急处理(一）复苏 •紧急治疗措施中,复苏是首要的，通常包括吸氧、心肺复苏或辅助通气。 •在广泛性PE患者会发生缺氧、酸中毒、高碳酸血症、左心室功能衰竭。容易发生心跳骤停，此时应紧压患者胸部，保持一定的血循环，可能会挽救患者生命。(二）对症治疗 •1. 纠正缺氧。 •2. 镇静和止痛。 •3. 右心衰竭可给小剂量毛花苷C和利尿剂。 •4. 缓解支气管痉挛。 •5. 抗休克。（三）抗凝治疗 •1. 溶栓治疗肺动脉血栓栓塞发生4 ~6小时内溶栓治疗疗效显著。 •2. 肝素抗凝抗凝药物有肝素、低分子肝素（LMWH)、华法林。 •3. 外科肺动脉血栓摘除术，在内科治疗无效或PE范围50%且有明显肺动脉高压和心排出量减低者。 •4. 下腔静脉滤器植入术已应用于妊娠期PE的预防。五、孕产期肺栓塞的预防 •(一)注意PE的高危因素 •(二）对PE高危患者给予预防措施 •(三）孕产期凡遇呼吸困难的患者均应考虑 PE的可能，以心电图、D‐二聚体、超声心动图做初筛检査，通过SCTPA、V/Q显像进一步检查，一旦确诊，应根据病情选择抗凝或溶栓。肺栓塞猝死救治流程图 • 紧急诊断 • —症状:呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、肺动脉高压表现—碎死。 • —体征:呼吸急促、发绀、心动过速、血压下降—休克。 • —检查:血浆D‐二聚体、心电图、X线胸片、超声心动图、下肢静脉超声检查、V/Q显像、SCTPA。 • 紧急处理 • —呼吸、循环生命支持、心肺复苏（CPR方案）、溶栓治疗、抗凝治疗、肺动脉血栓摘除、肺动脉导管碎解和抽吸血栓、放置腔静脉滤器。羊水栓塞猝死 • 羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE)是指在分娩过程中羊水进入母体体循环中引起的急性缺氧、血流动力学衰竭和凝血功能障碍的妊娠期过敏反应综合征，是严重的分娩并发症。 • 占孕产妇死亡的10%~20%,羊水栓塞孕产妇死亡率高达60%~70%。 • 25%病例即时或发病后1小时内死亡。大部分幸存者又都存在因缺氧导致的永久性神经损害。一、羊水栓塞猝死的病理生理 • 羊水栓塞是由于羊水活性物质进入母体血循环引起的“妊娠过敏样综合征”。 • 这些物质进入血循环后可引起肺支气管痉挛、血小板聚集、血管内凝血，主要表现为心肺功能障碍、肺动脉高压、缺氧，继而发生多脏器损害等综合征。临床表现 • 主要为急性呼吸困难、急性进行性心肺功能衰竭，在许多病例迅速出现凝血功能障碍。 • 其主要死亡原因为突发性心肺功能衰竭，难以纠正的休克、大量出血或多脏器功能衰竭。(一)心跳骤停 •羊水栓塞死亡患者中心跳骤然占87%、低血压100%、肺功能衰竭93%，抽搐48%，此类患者常一声惊叫或抽搐后死亡。羊水栓塞心搏骤停的主要原因• ①羊水中含的活性物质引起迷走神经高度兴奋而使心跳骤停; • ②羊水中的胎儿抗原进入母体循环引起一系列急性过敏反应,激活一些过敏反应的因素和介质。患者产生过敏性休克样反应，严重休克而死亡。 • ③肺栓塞时引起急剧血流动力学变化，导致心跳骤停。(二）急性肺动脉高压 • 羊水中的抗原物质引起的过敏反应、各种介质、细胞因素以及有形成分可引起肺动脉痉挛和栓塞，产生急剧的血流动力学改变。 • 羊水内容物可阻塞肺小动脉和毛细血管，形成广泛微小栓子，使肺血循环产生机械性阻塞,使肺泡失去换气功能。 • 肺栓塞后严重影响肺内毛细血管氧的交换,微血管内血液灌注失调而发生缺氧和肺水肿。(三）循环衰竭 •羊水栓塞时肺动脉高压使右心前负荷加重，引起急性右心衰竭;肺血管痉挛使肺静脉缺血;左心回心血量减少，左心功能衰竭;心输出量下降,体循环血压降低。 •羊水栓塞时，由于急性循环衰竭患者常在短期内迅速进入严重不可逆转性休克而导致猝死。(四）急性缺氧 •羊水栓塞时各种因素引起肺动脉高压及支气管痉挛,导致血流瘀滞和阻塞，以及血流通气比例失调。 •急性呼吸衰竭，严重缺氧是羊水栓塞猝死的主要原因之一。二、羊水栓塞猝死的临床表现及诊断 •典型的临床表现为突然发生的急性心肺功能障碍、肺动脉高压、严重低氧血症、低血压、凝血功能障碍和难以控制的出血。 •其中主要表现为呼吸困难、发绀、循环衰竭、凝血障碍及昏迷五大主要症状。(一）临床诊断 •美国羊水栓塞临床诊断标准包括： •①急性低血压或心脏骤停； •②急性缺氧：表现为呼吸困难、发绀或呼吸停止; •③凝血机制障碍，实验室数据表现为血管内纤维蛋白溶解或无法解释的严重出血； •④以上症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时或产后30分钟内； •⑤对上述症状缺乏其他有意义的解释。•(二）实验室诊断 •1. 检测母亲外周血浆抗原 •2. 血涂片羊水有形成分的检查。 •3. 黏液性糖蛋白的单克隆抗体(TKH‐2)。 •4. 检测锌­粪卟啉。 •(三）急性DIC的实验室诊断 •(四）胸部X线检查(五）其他检查 •1. 超声心动图检査 •2. 血气分析 •3. 心电图 •4. 死亡后病理诊断 •5. 羊水栓塞病理尸体解剖鉴别诊断 •羊水栓塞猝死应与肺血栓、过敏性反应、休克、产后出血、子痫抽搐、胎盘早剥、围生期心肌病、心肌梗死、急性肺水肿、充血性心力衰竭、空气栓塞、气胸、麻醉意外等鉴别诊断。三、羊水栓塞猝死的急救措施 • 紧急救治方案主要包括心肺复苏、维持生命体征，治疗血流动力学的紊乱和凝血功能障碍。 • (一)纠正呼吸循环衰竭 • (二）正压供氧改善肺内氧的交换 • (三）抗过敏 • (四）抗休克 • (五）解除肺血管及支气管痉挛,减轻肺动脉高压 • (六）处理凝血功能障碍三、羊水栓塞猝死的急救措施 •(七）产科处理原则 • 羊水栓塞发生后，原则上应先改善母体呼吸、循环功能,纠正凝血功能障碍。 • 病情稳定后即应立刻终止妊娠，祛除病因，否则病情仍会继续恶化。围死亡期剖宫取胎可解除妊娠子宫对主动脉及下腔静脉的压迫，使心输出量增加，增加母儿存活率。四、羊水栓塞猝死的预防 • (一)预防羊水栓塞 • 自然分娩、减少人为干预产程、避免宫缩过强。 • (二）及早诊断及处理羊水栓塞 • 临床高度怀疑羊水栓塞者，要及时考虑到羊水栓塞猝死的可能，及时给予生命支持,行心肺复苏，若心音消失、呼吸停止、颈动脉搏动消失应及时做出心搏、呼吸骤停的诊断，按心跳骤停紧急心肺复苏处理。羊水栓塞猝死紧急救治流程 • 紧急诊断 • —症状:呼吸困难、发绀、循环衰竭、凝血障碍及昏迷五大主要症状。 • —体征:急性低血压或心脏骤停、急性缺氧或呼吸停止、凝血机制障碍、严重出血，以上症状发生在临产后。 • —检查:母亲外周血浆抗原浓度、血涂片羊水有形成分、检测锌­粪卟啉、急性DIC的实验室诊断、胸部X线检査。羊水栓塞猝死紧急救治流程 • 紧急救治 • —纠正呼吸循环衰竭、心肺复苏（CPR方案）、正压供氧、抗过敏、抗休克、解除肺血管及支气管痉挛、改善凝血功能障碍、终止妊娠。妊娠高血压疾病猝死 •妊娠期高血压疾病包括妊娠高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压合并妊娠。一、妊娠高血压疾病猝死的病理生理 • 妊娠期高血压疾病的发病原因主要由于滋养细胞浅着床,胎盘缺血缺氧及具有生物活性的内皮细胞功能障碍。 • 本病是由于血管内皮损伤而导致全身多脏器损害的一个综合征。重度子痫前期常会因心、肺、脑、肝等主要器官的急性损害而致急性呼吸、循环衰竭引起猝死。二、妊娠髙血压疾病猝死主要原因（一）脑血管意外 •1. 脑出血 • 脑出血是由于血管痉挛和缺血，血管被纤维蛋白渗透，导致水肿、血管破裂。当出血面积大或接近生命中枢会引起猝死。（一）脑血管意外 •2. 脑血栓 • 妊娠高血压疾病患者由于血管内皮细胞的损伤，血管通透性增加引起血液浓缩，血液呈高凝状态，可造成脑血栓。若梗死面积大或脑干梗死累及生命中枢可引起猝死。（二）并发急性心功能衰竭 • 妊娠期高血压疾病时冠状动脉痉挛，可引起心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死，偶见毛细血管内栓塞。不适当的扩容、贫血、肾功能损害、肺部感染等常为心衰的诱发因素。三、妊娠髙血压疾病猝死的紧急救治 •猝死的救治 • 当妊娠高血压疾病的患者病情突然恶化，出现意识