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脑出血患者的管理ManagementofpatientswithIntracerebralHemorrhage(ICH)主要内容1.脑出血概述2.脑出血的病因及发病机制3.脑出血的临床表现及辅助检查4.脑出血的诊断及鉴别诊断5.脑出血的治疗6.脑出血的康复治疗概述脑出血（intracerebralhemorrhage）是指非外伤性脑实质内出血，在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。人群中脑出血的发病率为（12～15）/10万人年。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70％的患者发生早期血肿扩大或累及脑室，3个月内的死亡率为20％一30％。脑出血也导致了沉重的社会经济负担。病因高血压合并动脉硬化、动静脉畸形、动脉瘤、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑动脉炎、抗凝或溶栓治疗、瘤卒中等。发病机制高血压脑出血发病机制其他类型1.血管畸形、动脉瘤所致2.血液病至血液成分异常(白血病、再障等)3.抗凝药物、溶栓、抗血小板药物等高血压合并细小动脉硬化薄弱的脑动脉破裂脑血肿形成临床表现（1）内囊出血是最常见的出血部位。其典型临床表现为对侧“三偏”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。（2）丘脑出血如一侧丘脑出血，且出血量较少时，表现对侧轻瘫，对侧偏身感觉障碍，特别是本体感觉障碍明显。如果出血量大，受损部位波及对侧丘脑及丘脑下部，病情往往危重，预后不好。（3）脑叶出血可发生于任何脑叶。除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。临床表现（4）桥脑出血桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病处侧面瘫，对侧肢体摊，称为交叉性瘫。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔缩小、高热、昏迷等症；（5）小脑出血若出血量少，表现为眩晕、头痛、呕吐、走路不稳、讲话不清等；如果出血量大，压迫延髓生命中枢，严重者可突然死亡。（6）脑室出血一般分为原发性和继发性，原发性脑室出血为脑室内脉络丛破裂出血，较为少见。继发性者是由于脑内出血量大，穿破脑实质流入脑室。辅助检查影像学检査是诊断ICH的重要方法，主要包括：脑CT、MRI和脑血管造影等。脑血管检査有助于了解ICH病因和排除继发性脑出血，指导制定治疗方案。常用检査包括CTA、MRA、CTV、DSA等。对疑似ICH患者都应进行常规的实验室检査排除相关系统疾病，协助査找病因。同时完成各项手术前检査，为一旦需要的紧急手术作好准备工作，包括血常规、血生化、凝血常规、血型及输血前全套检査、心电图及胸部X线等检査，部分患者还可选择毒理学筛査、动脉血气分析等检査。脑出血CT表现脑出血核磁表现诊断根据突然发病、头痛、呕吐、出现神经功能障碍等临床症状体征，结合CT等影像学检査，ICH一般不难诊断。但原发性脑出血、特别是高血压脑出血的诊断，一定要排除各种继发性脑出血疾病，避免误诊，作出最后诊断需达到以下全部标准：（1）有确切的高血压病史；（2）典型的出血部位：（包括基底节区、脑室、丘脑、脑干、小脑半球）；（3）DSA/CTA/MRA排除继发性脑血管病；（4）早期（72小时内）或晚期（血肿消失3周后）增强MRl检査排除脑肿瘤或海绵状血管畸形（CM）等疾病；（5）排除各种凝血功能障碍性疾病。鉴别诊断1.与其他脑血管病鉴别：如脑梗塞、蛛网膜下腔出血，根据发病过程、症状、体征及影像学检查确诊。2.与外伤性颅内血肿鉴别：硬膜下血肿等。3.与其他昏迷原因鉴别：应与一氧化碳中毒、肝昏迷、尿毒症、低血糖等引起的意识障碍相鉴别。主要详细询问病史，体征以及CT、脑脊液等检查。治疗脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有继发原因，且有手术适应症者，则应该进行外科治疗。ICH患者在发病的最初数天内病情往往不稳定，应常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情及血肿变化，定时复査头部CT。ICH治疗的首要原则是保持安静，稳定血压，防止继续出血，根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，维持水电解质、血糖、体温平衡；同时加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。内科治疗内科治疗1.控制血压；2.降低颅内压，控制脑水肿；3.血糖管理：无论既往是否有糖尿病，入院时的高血糖均预示ICH患者的死亡和转归不良风险增高。然而，低血糖可导致脑缺血性损伤及脑水肿，故也需及时纠正。因此应监测血糖，控制血糖在正常范围内；4.止血药：出血8小时内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48小时。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药；5.抗血管痉挛治疗：对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂（如尼莫地平)；摘自《2015年中国脑出血诊疗指导规范》内科治疗6.呼吸道管理：若意识障碍程度重，排痰不良或肺部感染者可考虑气管插管或尽早气管切开，排痰防治肺部感染，怀疑肺部感染患者，应早期作痰培养及药敏实验，选用有效抗生素治疗。7.神经保护剂：脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议，有临床报道显示神经保护剂是安全、可耐受的，对临床预后有改善作用。其他：体温控制、预防应激性溃疡、营养支持、维持水和电解质平衡、抗癫痫治疗、下肢深静脉血栓和肺栓塞的预防。外科治疗外科治疗ICH在国际上尚无公认的结论，我国目前外科治疗的主要目标在于及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残疾。规范化康复训练2017年中国脑卒中早期康复治疗指南推荐住院的卒中患者在有组织的、多学科合作的专业化卒中治疗中心进行早期康复治疗。脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）脑卒中轻到中度的患者，在发病２４ｈ后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（３）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少４５ｍｉｎ的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。