第四章营养风险筛查方法与评价

第四章营养风险筛查方法与评价第一节营养风险筛查方法一、营养风险和营养风险筛查的概念尽管多年来的文献中常提及“营养风险”这个名词，但直到2002年，欧洲肠内肠外营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT)的基础上，明确“营养风险”的定义为“现存的或潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险。应特别强调的是，所谓“营养风险(nutritionalrisk)”并不是指“发生营养不良的风险(theriskofmalnutrition)”。营养风险概念的一个重要特征是“营养风险与临床结局(outcome)密切相关”。只有改善临床结局才能使患者真正受益，即改善临床结局是临床营养支持的终点(endpoint)。营养风险筛查（nutritionriskscreening，NRS）是由临床医护人员、营养师等实施的快速、简便的筛查方法，用以决定是否需要制定和实施肠外或肠内营养支持计划。二、常用营养风险筛查工具及其评价目前，在临床工作中应用的营养评定工具有10余种之多，包括使用单一指标和复合指标两类。单一指标如体质指数(BMI)、血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)等，但都有一定的局限性。近年来主要研究集中在探讨复合指标的筛查工具，以提高筛查的敏感性和特异性。目前有多个筛选工具，如主观全面评估(SGA)、营养不良通用筛选工具(MUST)、简易营养评估(MNA)、营养风险指数(NRI)以及营养风险筛查2002(NRS2002)等。（一）主观全面评定法(SGA)是美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推荐的临床营养状况评估工具。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是机体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变与肌肉的消耗，身体功能与活动能力的改变等相关。有研究显示，通过SGA评估发现的营养不足病人，并发症的发生率是营养良好病人的3～4倍。但SGA作为营养风险筛查工具有一定局限性，如SGA更多反映的是疾病状况，而非营养状况；SGA不适用于区分轻度营养不足，侧重反映慢性或已存在的营养不足，不能及时反映病人营养状况的变化。目前，该筛查工具缺乏筛查结果与临床结局的证据支持，同时因其未把观察指标和如何将病人进行分类直接联系起来，使该工具不能满足临床快速筛查的目的。因该工具是一个主观评估工具，使用者要接受专门培训，作为常规营养筛查工具并不实用。（二）营养不良通用筛查工具(MUST)是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组开发的，适用于不同医疗机构的营养风险筛查工具，适合不同专业人员使用，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等。该工具主要用于蛋白质�热量营养不良及其风险的筛查，包括三方面评估内容：1.BMI；2.体重减轻者；3.疾病导致进食量减少的病人。通过三部分评分得出总分，分为低风险、中等风险和高风险。Stratton等研究显示，MUST可预测老年住院病人的病死率和住院时间，即使是无法测量体重的卧床老年病人，MUST也可进行筛查，并预测临床结局。将MUST与其他7个目前被使用的营养风险筛查工具进行比较的研究显示，MUST与SGA和NRS有较高的一致性。MUST在不同使用者间也具有较高的一致性。该工具的优点在于容易使用和快速。一般可在3-5min内完成，并适用于所有的住院病人。总之，MUST是新近发展的营养风险筛查工具，需进一步的研究证明其预测性和有效性。（三）营养风险指数(NRI)是由美国退伍军人协会肠外营养研究协作组于1991年开发的，主要用于临床腹部大手术和胸外科术前病人全肠外营养支持效果的评价。根据血清清蛋白浓度，体重减少百分比进行营养风险评估。计算公式为：NRI=1.519×清蛋白浓度+41.7×目前体重/既往体重。NRI的敏感性和特异性很好，可预测病人的并发症。有研究发现，NRI与病死率和住院时间延长相关，但与感染率无关。主要不足的是，需要根据病人目前和既往体重，病人由于疾病原因出现水肿，则会影响测量结果。此外，应激对血清清蛋白浓度的影响也使NRI筛查方法应用受到限制。（四）简易营养评估(MNA)20世纪90年代初，由Vellas，Garry，Guigoz等创立和发展的一种人体营养状况评定方法。其评定内容包括人体测量、整体评定、膳食问卷和主观评定等。根据上述各项评分标准计分并相加，可进行营养不良和营养风险的评估。MNA快速、简单、易操作，一般需要10min即可完成，主要用于老年病人的营养评估。有研究证明，该工具既可用于有营养不良风险的病人，也可用于已发生营养不良的住院病人。此外，还可用于预测健康结局、社会功能、病死率、就诊次数和住院费用等。但对是否能监测病人对治疗的反应、MNA评分与病人临床结局的关系，还需进一步的研究。（五）NRS2002在2002年，欧洲肠内肠外营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition，ESPEN)以Kondrup为首的专家组在128个随机对照临床研究(randomizedcontrolledclinicaltrials，RCT)的基础上，发展了一个有客观依据的营养风险筛查工具。该工具是迄今为止唯一以128个随机对照研究作为循证基础的营养筛查工具，信度和效度在欧洲已得到验证。包括四个方面的评估内容，即人体测量、近期体重变化、膳食摄入情况和疾病的严重程度。NRS2002评分由三个部分构成：营养状况评分、疾病严重程度评分和年龄调整评分(若病人≥70岁，加1分)，三部分评分之和为总评分。总评分为0～7分。若NRS2002的评分≥3分，可确定病人存在营养不良风险。NRS2002突出的优点在于能预测营养不良的风险，并能前瞻性地动态判断病人营养状态变化，便于及时反馈病人的营养状况，并为调整营养支持方案提供证据。这是其他方法所缺乏的。有研究显示，应用NRS2002能发现存在营养风险的病人，给予营养支持后，临床预后优于无营养风险的病人，改善临床结局，如缩短病人住院时间等。而且NRS2002简便、易行，能进行医患沟通，通过问诊的简便测量，即可在3min内迅速完成。因无创、无医疗耗费，故病人易于接受。三、营养风险筛查工具的比较Kyle等分别采用SGA、NRI、MUST和NRS2002对995例新入院患者的营养状况进行评估，结果显示NRS2002与NRI、MUST相比具有更高的敏感性和特异性。上述4个工具评估的患者营养状况与住院时间相关，均可用于住院患者的营养风险筛查。Bauer等对MNA、SGA和NRS2002在老年住院患者营养风险筛查中的应用进行了比较，结果发现，在对老年住院患者进行营养风险筛查时，MNA、SGA和NRS2002的适用率分别为66.1%、99.2%和98.3%。上述3个工具的评估结果显示老年住院患者的营养状况均与BMI显著相关。由于MNA的评估结果显示老年住院患者的营养状况与临床转归密切相关，因此，MNA应作为老年住院患者营养评估的首选工具，对于不能应用MNA进行营养评估的患者，建议使用NRS2002。综上所述，目前营养风险筛查的方法有多种，各种方法均有其特点和不足之处，在临床营养风险筛查时，应根据所需筛查对象的特点和筛查人员情况选择适当的筛查工具。目前ESPEN和CSPEN均推荐采用NRS2002并结合临床，来判断是否有营养支持适应症。四、营养风险筛查2002营养风险筛查2002（NRS2002）内容包括3个方面：1.营养状况受损评分(0～3分)；2.疾病的严重程度评分(0～3分)；3.年龄评分；在以上评分基础上年龄≥70岁者加1分；总分为0～7分。根据对128个关于营养支持与临床结局的随机对照实验（RCT）的分析发现，在NRS评分≥3分的情况下，大部分研究显示营养支持有效(能够改善临床结局)，而在NRS评分＜3分的情况下，大部分研究显示营养支持无效。因此将是否具有营养风险的评分切割点定为3分，即NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。而NRS＜3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。（表4-1-1、表4-1-2）表4-1-1营养风险筛查（NRS2002）初步筛查表1.BMI是否小于18.5（注：18.5采用中国BMI标准）？是否2.在最近的3个月内患者体重是否下降？是否3.在最近的一个星期内患者饮食摄入量是否减少？是否4.患者是否病情严重？是否注：如果任何一个问题的答案为“是”，则继续用常规筛查表进行常规检查。如果所有问题答案都是“否”，则一周后再次对患者进行筛查、如果患者将进行大手术，则需要考虑预防性的营养干预计划以避免相关的危险状态。表4-1-2营养风险筛查（NRS2002）常规筛查表营养状态的削弱程度疾病的严重程度(应激代谢)未受损正常营养状态应激代谢正常营养需求评分(0)评分(0)轻度3个月内体重丢失5%或前1周的进食为正常需求的50%～75%轻度如髋部骨折、慢性疾病(如：肝硬化)出现新的并发症、COPD、长期血透的患者、糖尿病、肿瘤评分(1)评分(1)中度2个月内体重丢失5%或体重指数(BMI)18.5～20.5并全身情况受损或前1周的进食为正常需求的25%～50%中度如大的腹部外科手术、脑卒中、重度肺炎、恶性血液病评分(2)评分(2)重度1个月内体重丢失5%(≈3个月内体重丢失15%)或BMI18.5并全身情况受损或前1周的进食为正常需求的0%～25%重度如严重的头部损伤、骨髓移植、APACHE10的危重症患者评分(3)评分(3)计算总分的步骤：1、根据营养状态的削弱程度(选择最差的数值作为评分的基础)和疾病的严重程度(应激代谢会增加营养需求)进行评分2、将2项的评分相加(总分)3、如果患者年龄≥70岁：应在总分的基础上再加1分作为校正4、如果年龄校正后的分值≥3分：应给予营养支持注：评分标准中疾病的严重程度(1分)：慢性病的患者由于并发症的发生而住院，虽然身体很虚弱，但是还是可以规律地下床活动。许多患者的蛋白需求增加量可以通过日常饮食或其他方式补充。评分标准中疾病的严重程度(2分)：患者由于疾病而卧床，这些患者的蛋白需求增加，例如：较大的腹部外科手术、严重的感染。尽管许多患者需要人工喂养辅助，但是仍然可以满足要求。评分标准中疾病的严重程度(3分)：需要辅助呼吸、正性肌力药物的危重症患者的蛋白需求大量增加，大部分的这些患者无法通过人工喂养满足，蛋白质分解和氮损失显著增加。第二节营养风险筛查方法临床应用及其评价目前，NRS2002在欧洲已开始应用，在丹麦进行的两项研究显示，分别有93.5%和99%的病人可使用NRS2002。陈伟等对住院病人进行了NRS2002营养风险筛查的可行性研究，认为结合中国人群的BMI正常值，应用NRS2002工具对病人营养风险进行筛查，并判断是否需要采用营养支持是可行的。2004-2009年中华研究医学会肠外肠内营养学分会“营养风险筛查协作组”主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查。对全国东、中、西部10个中心城市三级甲等医院和11个中心的中小医院的住院患者的营养状况、营养风险进行调查，并追踪访问了每例受访者住院期间使用营养支持和液体治疗的状况。该研究纳入的患者类型涉及6个临床专科，目前已纳入28000例。协作组的第一阶段调查显示：15098例三甲医院住院患者营养不良(不足)总发生率为12.0%，而营养风险总发生率达到35.5%。在第二阶段调查结果显示（其中小结5690例资料）：中小医院营养不足发生率和营养风险总发生率分别为10.4%和33.8%。对有营养风险的患者若不能获得合理的营养支持，存在发生不利于患者临床结局的风险，营养患者的健康。上述调查还显示，仅有32.8%有营养风险的患者接受了营养支持（即：该用营养支持的患者仅有1/3使用）；而同时却有10.0