居民健康档案在社区高血压防治中的应用

居民健康档案在社区高血压防治中的应用顾凯上海市疾病预防控制中心肿瘤防治科[e-mail]erforDiseaseControlandPrevention高血压流行病学我国高血压流行的特点“三高”患病率高、死亡率高、残疾率高“三低”知晓率低、治疗率低、控制率低ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention患病率高患病率高，患病人数众多195919791991全国5.11％7.73％11.88％上海6.69％7.89％12.69%。2002年“中国居民营养与健康状况调查”成人高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多。上海高血压患者超过200万ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention死亡率高、残疾率高靶器官受损普遍，并发症危害严重因高血压导致脑卒中的患者有近150万人/年，死亡率为120万/年。全国目前有脑卒中患者约500～600万；由此而致残致死者为世界之最。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压的危害位置常见并发症心冠心病、左心室肥厚，心脏扩大和心力衰竭脑一过性脑缺血、脑卒中（缺血性和出血性）肾肾小动脉硬化、肾萎缩和肾功能不全周围血管动脉粥样硬化眼眼底出血、失明ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压的危害ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention“三低”1991年2002年知晓率26.6%30.2%治疗率12.2%24.7%控制率2.9%6.1%ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention我国高血压流行的其他特点发病率北方高于南方35岁以前男性高于女性，35岁以后女性高于男性农村高血压患病率上升迅速，城乡差距已不明显。年轻人比老年人患病率增加趋势更加明显ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压的危险因素ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention超重、肥胖过量饮酒膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质吸烟、暴饮暴食、脂肪摄入过多、缺少运动和精神压力过大高血压防治对策高血压社区防治策略指充分利用社区资源，在社会各部门的参与下，针对不同目标人群，在不同场所开展疾病防治和健康促进活动，通过改变生活方式和生活环境，使个体和社区增强控制影响健康因素的能力，以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压防治对策高危人群和全人群相结合一般人群：大众宣传和健康促进为手段的综合干预，培养或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的环境，改变不良生活方式，采取有针对性的干预措施，提高人群高血压筛捡，防止或延缓疾病发生。疾病人群：采取病人管理照顾，生活方式指导，康复咨询结合的方式，延缓疾病发展，防止并发症的发生。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压防治对策病人管理和危险因素干预相结合政府行为——政策和环境改造个人行为——改变不良的行为培养健康的生活方式ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention健康档案在高血压防治中的作用人群的分类既往史——高血压病人既往史、体检——高血压疑似病人家族史、体检、行为危险因素——高危人群ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPreventionShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention健康人群高血压疑似病例危险因素评估健康信息诊断高血压病人YYNN一级管理二级管理三级管理随访就诊高危人群YN健康档案在高血压人群分类中的作用健康档案在高血压防治中的作用社区诊断和危险因素监测流行病学诊断——高血压患病率、每年新发病例行为和环境监测——了解是否存在不合理膳食结构、缺乏体育锻炼、人口老龄化加速、人们对高血压的知识缺乏、高血压病人对医嘱的依从性差等。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention人群的分类管理ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压病人ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention–早期诊断和规范治疗–分析具有的危险因素–病人健康教育和危险因素干预–定期的临床复查To:–延缓疾病的进程，防止并发症的产生。–最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。–延长生命，提高生活质量，减少失能。高血压高危人群ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention–健康教育–针对性的行为干预–建立健康的环境–定期的健康检查To:–减轻危险因素的危害–防止高血压的发生和早期发现高血压病人–保持健康的生命质量健康人群ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention–健康教育–保持健康的生活方式和行为–建立健康的环境To:–提高高血压防治知识–保持健康的生命质量高血压病人管理ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压病人的来源通过建立上海市居民健康档案核心表，在既往史部分有确诊高血压的对象。社区卫生服务中心已经登记管理的高血压病人。35岁首诊测压工作发现的高血压病人。通过上海市心脑血管防治监测网络发现的高血压病人。高血压普查发现的高血压病人。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention建立高血压专项表的对象ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention疾病名称（编码）起止年月就诊医院既往史：原发性高血压(I10)1998年5月日～1.至今2.年月日()年月日～1.至今2.年月日()年月日～1.至今2.年月日01）村卫生室或工厂保健站02）一级医院03）二级医院04）三级医院05）个体诊所06）未就诊98）不详02健康档案系统中病人管理级别的确定血压水平分级（专项表问题2、随访表问题1）心血管危险水平分层（包括危险因素、靶器官损伤及并存临床情况）低危组——一级管理中危组——二级管理高危组——三级管理很高危组——三级管理ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention血压水平分级标准血压水平分级：采用《1999WHO/ISH高血压治疗指南》的分类标准1级：HBP：140～159mmHg,LBP：90～99mmHg2级：HBP：160～179mmHg,LBP：100～109mmHg3级：HBP：=180mmHg,LBP：=110mmHgShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention心血管疾病的危险因素ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPreventionⅠ、用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压的水平（1~3级）男性＞55岁女性＞65岁吸烟总胆固醇＞5.72mmol/L（220mg/dl）糖尿病早发心血管疾病家族史（发病年龄男＜55岁，女＜65岁）心血管疾病的危险因素ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPreventionⅡ、加重预后的其他危险因素–高密度脂蛋白胆固醇降低–低密度脂蛋白胆固醇升高–糖尿病伴微白蛋白尿–葡萄糖耐量减低–肥胖–以静息为主的生活方式–血浆纤维蛋白原增高靶器官损害ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高160-177µmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）视网膜普遍或灶性动脉狭窄并存的临床情况ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变管理级别的分类ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV并存临床情况很高危很高危很高危高血压病人的管理高血压病人专项表——2年添加一次高血压病人随访表一级管理——6个月添加一次二级管理——3个月添加一次三级管理——1个月添加一次高血压病人定量预后的危险分层表——2年添加一次ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention调查表的填写ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention专项表的填写ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压管理分级1.高血压的类型2.未服用降压药物情况下血压水平(单位mmHg)*6.高血压并发症情况：脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病重度高血压性视网膜病变专项表的填写ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention随访表的填写目前服用降压药情况──商品名一栏中填写药物商品名称，括号内填写药物成份的编码（见附表4），用于输入计算机。剂量单位统一用毫克（复方制剂除外），分服次数指每天服用次数。ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention商品名剂量不良反应每次剂量(mg)每天服药次数（）1）qd2）bid3)tid1）有2）无（）1）qd2）bid3)tid（）1）qd2）bid3)tid专项表的填写ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention高血压管理级别的升降ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention原则：一个高血压病人从建立高血压专项表开始，每满两年进行一次升降级。高血压管理级别的升降ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention1.调整血压水平分级（随访表问题1）两年中随访血压有3/4以上的情况属于某一级别，就升降至相应级别。2.根据新的血压级别，结合危险因素、靶器官损害和并存的临床情况判断危险因素分层，确定新的管理