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痛风与高尿酸血症2020/6/17痛风的定义痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴2020/6/17高尿酸血症的定义•高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过420μmol/L•这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。2020/6/17尿酸的排泄内源性尿酸外源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肾脏排泄2/3肠内分解1/3进入尿酸池60%参与代谢每天排泄500-1000mg2020/6/17痛风分类•原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。•继发性痛风：继发于其他疾病，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。2020/6/17病程及临床表现•无症状高尿酸血症•急性发作期•间歇发作期•慢性痛风石病变期2020/6/17无症状高尿酸血症•高尿酸血症持续存在而无症状•5%—12%高尿酸血症发展为痛风2020/6/17急性发作期•起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。•疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周内自行缓解。•最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。•可伴发热、寒战、头痛等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。2020/6/17痛风急性发作诱因饮酒过度疲劳创伤受凉药物高嘌呤饮食手术（术后3～5天）放疗2020/6/172020/6/17间歇发作期•两次发作之间的静止期•大多数患者初次发作后1-2年内复发•随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。•间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短2020/6/17慢性痛风石病变期•皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等关节（见图）。2020/6/172020/6/17肾脏病变•慢性尿酸盐肾病•尿酸性尿路结石•急性尿酸性肾病2020/6/17慢性尿酸盐肾病–微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。–表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。2020/6/17尿酸性尿路结石•尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积形成结石•痛风患者中发生率在20%以上2020/6/17急性尿酸性肾病•血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻•表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭•少见，多由恶性肿瘤放、化疗等继发原因引起2020/6/17实验室检查血－尿酸、相关血脂、血糖尿－尿酸、PH值关节液X线－骨质破坏超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等2020/6/17血尿酸•成年男性血尿酸值约为35-70mg/dl（1mg/dl=5.945μmol/L），女性约为25-60mg/dl•急性发作时也可正常2020/6/17尿尿酸•低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。•在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分2020/6/17关节液•量－增多，乳白色不透明•细胞数－常50000/ul,中性粒细胞75％•细菌培养阴性•偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶2020/6/17X线•早期正常•软组织肿胀•关节软骨边缘破坏•骨质凿蚀样缺损2020/6/17B超•可发现关节积液、滑膜增生及骨质破坏等•尿酸性尿路结石2020/6/17痛风诊断•痛风诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。•原发性痛风的诊断需要排除继发性因素•痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要2020/6/17急性痛风关节炎分类标准--1977年ACR•关节液中有特异性尿酸盐结晶，或•用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或•具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项–急性关节炎发作＞1次–炎症反应在1天内达高峰–单关节炎发作–可见关节发红–第一跖趾关节疼痛或肿胀–单侧第一跖趾关节受累–单侧跗骨关节受累–可疑痛风石–高尿酸血症–不对称关节内肿胀（X线证实）–无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）–关节炎发作时关节液微生物培养阴性2020/6/17治疗目的1.迅速有效地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。2020/6/17非药物治疗•多饮水•急性期休息，抬高患肢•避免外伤，受凉，劳累•避免使用影响尿酸排泄的药物2020/6/17饮食•避免高嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少，而且蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食•严格戒饮各种酒类，尤其是啤酒2020/6/17急性发作期治疗•按照痛风自然病程，分期进行药物治疗•没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用•药物选择：非甾体抗炎药（NSAIDs)秋水仙碱(colchicine)糖皮质激素（glucocorticoids)2020/6/17急性痛风性关节炎的治疗---NSAIDs–各种NSAIDs均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药–能在24h内明显缓解急性痛风症状–开始使用足量，症状缓解后减量2020/6/17急性痛风性关节炎的治疗---秋水仙碱•是有效治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，以后每1－2小时0.5mg，24小时总量不超过6mg。•不良反应•低剂量（如0.5mg～1mgBid）使用对部分患者有效•尽早使用2020/6/17急性痛风性关节炎的治疗---糖皮质激素•治疗急性痛风有明显的疗效•适用于不能耐受NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。•单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素•对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20－30mg/d•为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或NSAIDs。2020/6/17•及早、足量使用，症状缓解后减停•急性发作时，不开始进行降尿酸治疗•已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药•降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应急性痛风性关节炎治疗的注意事项2020/6/17间歇期及慢性期的治疗•生活方式调整•在开始降尿酸治疗的同时，可预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs2020/6/17•急性痛风复发•多关节受累•慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变•尿酸性肾石病•痛风石形成降尿酸药物应用指征治疗目标是使血尿酸60mg/dl2020/6/17•急性发作平息至少2周•小剂量开始，逐渐加量•长期甚至终身使用•在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs至少1个月•监测不良反应降尿酸药物使用注意事项2020/6/17降尿酸药物种类适用于安全性促尿酸排出苯溴马隆丙磺舒抑制尿酸合成别嘌醇两类降尿酸药物合用肾功正常或轻度受损尿尿酸排泄减少无尿路结石尿尿酸合成增加者继发性痛风单用一类药物效果不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成者可。较好有严重事件报告2020/6/17病例讨论•38床颜颂，男，48岁，因“反复多关节肿痛10+年，复发加重3天”入院。证见：右膝关节、右足踝关节红肿疼痛，右下肢皮色发红、皮温升高，右足趾第二趾关节可见一痛风石，右下肢活动受限，发热。既往史：1+月前饮酒后发生“急性胰腺炎”，已治愈。查体：T38.3℃，BP180/90mmHg，右膝关节浮髌试验阳性，余见入院表现。辅助检查：血常规：WBC12.37x109/L，中性粒细胞百分百81%；血沉89mm/h；生化：尿酸：417umol/L；右膝关节液常规：性状微混，白细胞+/hp，红细胞3-5/hp，培养2天无细菌生长；血培养阴性；类风湿因子、抗O阴性。2020/6/17病例讨论诊疗经过：1.一般治疗：低嘌呤饮食，卧床休息、严格戒酒、多饮水等。2.西医治疗：关节腔抽液30ml并激素封闭，依托考昔60mgbid；秋水仙碱0.5mgbid，3.中医治疗：消肿止痛膏外敷；红外线照射。4.尽快完善泌尿系彩超了解有无泌尿系结石，病变处X线检查了解骨质情况。2020/6/17