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压疮的护理规范内分泌科邢南联02压疮发生危险性的评估03压疮的预防04压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生的机制01学习内容压疮(pressuresore)：亦称压力性溃疡(pressulcer)，是指身体局部尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和(或)摩擦力的作用，而导致的皮肤和(或)皮下组织局限性损伤。重点压疮的发生机制摩擦力压力压疮的发生机制压力1.压疮发生的最主要原因。2.压力越大，持续时间越长,发生压疮的几率就越高摩擦力1.相互接触的两个物体，在接触面上发生阻碍相对运动的力。2.如在床上活动，被动改换体位时，硬拉硬拽，皮肤擦伤后发生压疮。剪切力1.是由摩擦力和压力相加而成。2.与体位的关系最为密切。压疮的发生机制压疮的发生机制0203压疮的预防04压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生危险性的评估学习内容压疮发生的机制01高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估危险因素危险因素压疮发生危险性的评估活动受限营养不良水代谢紊乱局部潮湿排泄物的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧意识状态改变感觉障碍活动受限意识状态改变感觉障碍营养不良水代谢紊乱局部潮湿排泄物的刺激体温升高应用矫形器械药物影响全身缺氧压疮发生危险性的评估项目4321一般健康状况好一般差非常差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依赖轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然经常两便失禁用药未使用镇静剂和类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用Norton量表项目1234感知完全受限高度受限轻度受限无受损潮湿持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿罕见潮湿活动卧床坐椅子偶尔步行经常步行活动性完全受限重度受限轻度受限不受限营养重度摄入不足可能摄入不足摄入充足摄入极佳摩擦和剪切力现存问题潜在问题无明显问题Braden压疮危险因素评估量表Waterlow压疮危险因素评估高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估危险因素高危人群压疮发生危险性的评估高危人群：1.老年人✔2.瘦弱者，营养不良者，贫血者，糖尿病患者，肥胖者✔3.瘫痪患者✔4.活动受限者✔5.水肿患者✔6.大小便失禁患者✔7.发热患者✔8.疼痛患者✔老人于11年前发生脑溢血，一直瘫痪在床，身体健康一般，意识淡漠，两便失禁，不需要使用镇静催眠类药物高危人群危险因素易发部位评估压疮发生危险性的评估高危人群易发部位压疮发生危险性的评估易发部位：1.坐位✔2.俯卧位✔3.平卧位✔4.侧卧位✔0204压疮的分期及临床表现05压疮的治疗与护理压疮发生的机制01压疮发生危险性的评估学习内容压疮的预防03压疮的预防七勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤更换，勤整理，勤交班重在预防压疮的预防(一)保护皮肤，避免局部长期受压：1.定期翻身（制定床头翻身卡）2.保护骨隆突处和身体空隙处3.避免摩擦力和剪切力4.预防治疗措施造成的皮肤损伤压疮的预防(二)保持皮肤清洁，避免局部刺激：1.避免使用酒精，肥皂等用品清洁皮肤2.保持床单、被服清洁、干燥、平整、无皱、无碎屑,定期更换。及时更换湿的被单压疮的预防(三)促进皮肤血液循环1.温水浴：清洁皮肤，刺激循环2.按摩：促进血液循环(注意按摩力度，按摩部位)压疮的预防(四)改善机体营养状况：在病情允许的情况下，给予高蛋白和含维生素以及锌的饮食，以改善患者的营养状态。(五)健康教育：家属一起努力，共同参与压疮的预防0205压疮的治疗与护理压疮发生的机制01压疮发生危险性的评估学习内容压疮的预防03压疮的分期及临床表现04压疮分期判断标准（2007年NPUAP1）I期II期III期IV期不可分期可疑深部组织损伤注：1、NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(美国压疮咨询委员会)压疮的分期、临床表现及护理（一）I期限于表皮，局部可有疼痛，硬块，表皮变软，皮温升高或降低等，解除压力15min，皮肤颜色不能恢复正常。处理措施：1.关键在于去除危险因素，避免压疮进展。2.减压护理包括：增加翻身次数，避免局部过度受压，避免摩擦力，剪切力。3.可用皮肤保护膜，透明贴，敷料等贴在皮肤受损处压疮的分期、临床表现及护理（二）II期真皮层缺损，形成表浅的开放性溃疡，基底粉红色，无坏死组织，也可表现为完整的或是破裂的血清性水泡。处理措施：1.重点在保护创面，防止感染。2.保护已受损的皮肤,促进创面愈合。压疮的分期、临床表现及护理水疱处理：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收大水泡：消毒皮肤，无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表）涂消毒液,无菌敷料外敷。压疮的分期、临床表现及护理（三）III期全层皮肤缺失，深及皮下组织，但骨头、肌腱、肌肉未外露,可有脓性分泌物，坏死组织（四）IV期：全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，创面布满坏死组织和焦痂，通常存在瘘管和隧道III期和IV期处理措施：治疗护理原则：解除压迫,控制感染,去除坏死组织和促进肉芽组织生长主要措施：1.局部伤口护理2.积极的全身支持措施压疮的分期、临床表现及护理（五）可疑深部组织损伤：深部组织损伤:完整皮肤或破损的皮肤出现局部持续的栗色或紫色，或表皮分离呈现深色的伤口或充血水泡。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉所导致。关键点：皮肤完整或破损的皮肤呈栗色或紫色，或者存在充血水泡可疑深部组织损伤处理措施1.解除局部压力与剪切力，减少摩擦力。2.密切观察局部皮肤的变化。3.局部皮肤完整可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。4.使用水胶体或泡沫敷料：出现水泡，按II期压疮处理；形成焦痂，按焦痂伤口处理；压疮的分期、临床表现及护理（六）不可分期不可分期全皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤处于哪期（一般为3或4期）。关键点：腐肉或焦痂完全掩盖创面无法判断实际深度不可分期处理措施1.当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除焦痂和坏死组织，再确定分期；2.伤口处理与III、IV期压疮方法相同压疮的分期、临床表现及护理局部伤口的护理1.清洁伤口：根据伤口情况可选择无菌生理盐水，林格液或3%的过氧化氢溶液等等。2.换药和包扎：伤口基地呈黑色:清创,引流,外敷(每1-2天换药1次)创面坏死组织呈黄色:软化并剪除创面,外敷(每2-3天换药1次)创面基地呈红色：外敷(每3-5天换药1次)有腔隙和窦道的创面：吸收渗液压疮的分期、临床表现及护理渗液较少的创面：用生理盐水清洗创面及创周皮肤后，用水胶体敷料外敷。压疮的分期、临床表现及护理渗液较多的创面：促进渗液的吸收，可采用藻酸盐敷料，泡沫敷料压疮的分期及临床表现及护理其他方法：1.高压氧疗2.高频电疗3.直流电药物离子导入4.氦-氖激光照射5.皮瓣移植压疮的分期及临床表现及护理湿性愈合理论基本原理1.无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞增殖发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境2.保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子，渗液还能有效地维持细胞的存活，促进多种生长因子的释放，刺激细胞增殖3.密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功能压疮的分期及临床表现及护理湿性愈合的优点1.调节创面氧张力，促进毛细血管的形成2.有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解3.促进多种生长因子释放4.保持创面恒温，利于组织生长5.无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤6.保护创面的神经末梢，减轻疼痛压疮的分期及临床表现及护理