压疮的预防与护理

压疮的预防与护理pressssureulcers我们的目标是建立主动预防的观念掌握预防措施熟悉压疮的分期及各期护理要点什么是压疮??定义:皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。又称压力性溃疡(PU)，是长期卧床患者常见的并发症。目前国内观念——接近国际观念观念转变：认同存在不可避免的压疮发生；已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮；病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3～4倍；研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。压疮风险评估！Braden评分表项目1分2分3分4分深昏迷感觉完全受限非常受限轻度受限未受损1分潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿3分活动力限制卧床可以坐椅偶尔行走经常行走1分移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限1分营养非常差可能不足足够非常好2分摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题2分共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。压疮发生的原因外源性因素内源性因素摩擦力剪切力压力潮湿压疮——外源性因素分散压力是首要的选择压疮预防的最基本条件是分散压力。但分散压力的效果是很难由身体感觉出来的。健康人感觉很舒适的床垫也可能使长期卧床的人产生压疮。要为患者选择分散压力最好的床垫。对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻；气垫圈可使局部血液循环受阻，由“点”受压变成以“面”受压，造成静脉的充血与水肿，同时妨碍汗液的蒸发而增加不良的刺激；医护人员根据手术需要自己制作的一些垫子，如海棉垫、水袋、纱布包等，由于不能控制和保证对正常毛细血管接触面的压力值≤32mmHg，所以仍不能使病人得到很好的防护。加上这些自制体位垫易污染难消毒，使用后都会有不同程度的染菌，严重者可高达200个菌落，远远超过国家规定的手术室物品表面消毒范围。预防压力的误区一预防压力的误区二局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。因为软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后，一般30-40min褪色，不会形成压疮，无需按摩，如持续发红，则表明软组织损伤，按摩会加重损伤。预防压力的误区三气垫床、水床有很好的防压作用对于利用空气或水的压疮预防装置，必须特別注意的是：空气与水会强化反作用力（生活中的轮胎和水压机都是利用此原理）。压力愈强，反作用力愈强（使用手接触时感觉是软的，当身体躺下时身体感觉是硬的，这是因体重挤压水或空气而变硬的反作用力现象），产生压疮的危险性将大增。目前临床使用的气垫多采用气泵交替交换不同的气室的空气来解决反作用力的问题，但不能解决剪切力的隐患。勤翻身——平均2小时翻身侧翻也不要超过30度需要提高至30°以上时注意臀部的皮肤状态，此姿势不得坐太久不要挤压皮肤减压是预防褥疮的良药摩擦力剪切力压疮——外源性因素摩摩擦擦力力和和剪剪切切力力的的管管理理-床头抬高不得超过30º-必要时使用牵吊装置-使用过床单移动患者-如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护营营养养管管理理-增加蛋白质的摄入-增加热量的摄入以分解蛋白质-补充多种维生素（必须含有VitA，C，E）-以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏-咨询营养师注意：使用便盆搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时潮湿压疮——外源性因素潮潮湿湿管管理理-使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品-使用吸收垫或干燥垫控制潮湿-如果可能，找出发生潮湿的原因并避免-按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及饮用水避免潮湿和浸渍误区1：使用爽身粉爽身粉能减小摩擦力和剪切力，爽身粉涂擦皮肤，起着润滑、隔离的作用，可使摩擦系数降低原来的1/10～1/8，从而减少了摩擦力，使剪切力减弱。我们在护理卧床的患者时，习惯在清洁完皮肤后，拍爽身粉，结果患者出大量的汗液后，爽身粉在汗液的作用下，细微的粉末结合成粗大的颗粒，增加了皮肤表面的摩擦系数，同时还可堵塞毛孔，影响皮肤呼吸。使皮肤更受压力和摩擦力的损伤。误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂皮肤涂上凡士林等油剂，其表面的透气性差，无呼吸，水分蒸发维持在一个较低的水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍，更易形成压疮。误区3：使用烤灯避免使用烤灯，使用烤灯不仅会造成伤口干燥，更会导致组织细胞代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血甚至坏死。1.感觉：感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。2.营养：血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍；当白蛋白值小于35g/L发生压疮率增加5倍；当白蛋白值小于25g/L时压疮的死亡率增加6倍。可以增加蛋白质的摄入、热量以及补充多种维生素，如维生素A、C、E。3.组织灌注状态4.年龄5.体重6.体温7.精神心理因素：神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。压疮——内源性因素重点1:翻身！所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部脚后跟骶尾骨肩背部或枕部1、仰卧位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧内外踝部脚踝肩/肩胛髋部2、侧卧位重点2：细节！1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。发生压疮该怎么办？？压疮的局部评估压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期不明确分期Unstageable可疑的深部组织损伤照片不明确分期的PU照片Ⅰ期压疮剖面图和患者照片Ⅰ期（StageⅠ）：淤血红润期压之不退色的局限红斑，但皮肤完整。有疼痛、变硬、表面变软，皮肤温度发热或冰凉。Ⅰ期压疮的敷料选用泡沫敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：解除局部受压改善局部血运去除危险因素避免压疮进展Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片Ⅱ期（StageⅡ）：炎性浸润期Ⅱ期压疮：粉红色的擦伤、完整的或开放(破裂)的充血性水疱，或者表浅的溃疡。二期压疮的处理处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。保持水泡的皮肤完整，千万不能将水泡的表皮剪去。3.湿性愈合:在无菌条件下，湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长，使创面不经过一般的结痂过程而自然愈合，而且愈合速度要比干性环境快,所以压疮一旦形成，其创面经过正确对症处理后，应用透明贴膜密封。Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅲ期（StageⅢ）：浅度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外。可见皮下组织，可能有潜行和窦道。Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片Ⅳ期（StageⅣ）：深度溃疡期全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉外露，通常有潜行和窦道。三、四期压疮的处理处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。小结案例：问题：1.该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好?