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荆州市第一人民医院压疮管理册•一、压疮管理制度•二、压疮风险评估与报告制度•三、压疮诊疗与护理规范•四、压疮病例管理规范•五、压疮管理相关流程•六、压疮危险因素评估指导量表（Braden）•七、压疮管理表格•八、压疮管理护理质量评价标准压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。9、护理部每季度进行压疮管理的分析和总结，持续改进压疮管理工作。压疮管理制度10、难免压疮管理•⑴申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、心力衰竭Ⅲ°等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等危险因素中的1项或几项，Braden评分≤12分，可申报难免压疮。•⑵申报程序：责任护士或值班护士对高危患者进行评估后，Braden评分≤12分，压疮高风险及时在网上上报，并填写《难免压疮申报表》申报难免压疮，由护士长上报护理部。护理部接到申报后，组织科护士长或压疮管理组成员下病房查看、核实，并提出指导性意见，批准后完善相关记录。•⑶追踪管理：对批准的难免压疮病例，由科护士长或安排夜查房护士长对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情好转后，不符合难免压疮申报条件的病例，由责任护士或护士长及时电话通知护理部取消；病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部组织科护士长或压疮管理组成员到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗和处理。附件1：压疮管理组职责1、认真执行压疮管理制度，规范各项工作。2、具有创新意识，组织学习、培训，接受新知识、新技术、新设备，提高小组3、成员及全院护理人员压疮护理的业务技术水平。按区域分工，参与压疮会诊（病人的评估、相关措施制定）及会诊后访视（措施落实检查及指导等）。4、做好难免压疮的批准、定性、指导相关护理措施制定并督导落实。5、对院内发生的压疮及疑难复杂的压疮伤口，组织压疮管理组成员共同讨论，分析发生原因，必要时请相关部门及医师进行会诊，提出治疗及护理方案。6、督导压疮护理健康指导的落实，定期对压疮管理的护理质量进行评价。7、做好年度资料整理，讨论积累相关经验，开展护理科研。附件2：压疮管理组名单•组长：张玲•副组长：任艳蕊•组员：张晓琴、张琼、罗忠梅、李德珍、张忠梅、曾莉、李琳、蔡晓美、•张戎、刘红、黄冰、徐正华、熊存锦、•技术指导：万正东（副主任医师）、骆华松（副主任医师）、沈霞蔚（主治医师）压疮风险评估制度1、对压疮发生的高危人群必须进行评估，发生压疮的高危人群包括：（1）急危重症病人、生命体征不稳定者、心肺复苏后的患者；（2）强迫体位、活动不便、感觉减低的病人（如截肢、偏瘫等），或需严格控制翻身的患者；（3）昏迷、中枢神经系统损伤的患者；（4）盆骨骨折或脊髓损伤的患者；（5）严重营养失调、中度以上贫血、极度瘦弱的患者；（6）严重脱水以及严重水肿的患者；（7）大面积创伤、烧伤、烫伤等患者；（8）疼痛及其他原因所致的固定：如盆骨骨折、股骨骨折、上支架、石膏固定等；（9）严重的慢性或终末期疾病病人：心率衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭或其他重要脏器衰竭等；（10）大小便失禁；严重认知功能障碍的患者（11）呼吸及辅助通气的患者；（12）手术时间超过4h的患者；（13）使用特殊药物如镇静剂、类固醇等患者；（14）高龄或≥75岁的患者；（15）其他特殊情况：如床旁血滤等。2、应用压疮危险因素评估量表（Braden量表）进行评分。参数感知潮湿活动能力移动能力营养结果完全受限大部分受限轻度受限没有改变持久潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于轮椅可偶尔步行经常步行完全受限严重受限轻度受限不受限重度营养摄入不足营养摄入不足营养摄入适当营养摄入良好有此问题有潜在问题无明显问题分数123412341234123412341233.压疮风险评估判定标准及评估频次（1）评估内容包括：Barden评分及其他高危因素评估。基本条件：①病情需要严格限制翻身②强迫体位③骨盆骨折④严重心力衰竭⑤高度水肿⑥大小便失禁⑦恶病质⑧带有多根管道⑨麻醉未清醒或使用镇静剂（2）评分标准：评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≦18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。（3）评估频次：入院时责任护士（或值班护士）必须对每位病人进行全面的皮肤评估，对有疮风险的病人还应根据风险程度进行动态评估：轻度危险且病情稳定每周评估一次；中度危险因素且病情稳定每三天评估一次；高度危险每天评估一次；极高度危险每班评估一次。病情不稳定或病情、环境发生变化随时进行评估；将以上评估结果记录在护理记录单上。特、一级护理和危重病人皮肤状况随患者书面交班频率而记录，如有换药及其他处理则随时记录。（4）记录内容：Braden评分值、皮肤状况，如有压疮伤口需在压疮（伤口）护理单上记录皮损部位、范围、程度、深度及处理方法等内容。压疮报告制度1、根据评估结果上报：对已发压疮（院内、院外）、Braden评分≤12分的高危患者必须上报、申报难免压疮的患者必须由护士长上报护理部：Braden评分≤18分者，当班护士必须报告护士长。2、压疮上报条件：（1）压疮危险因素Braden评分≤12分网上上报并填写纸质版，科内留存。（2）院外带入压疮（3）难免压疮（4）院内发生的非难免性压疮上述条件之一均需上报。3、已发压疮，无论是院内发生压疮还是院外带入的压疮，均要24小时内及时上报至护理部，由护理部安排人员（科护士长、压疮管理组成员；非行政班时间由值班护士长）到科室查看。压疮报告制度4、填写《压疮报告表》和《压疮护理单》：（1）在“压疮来源”一栏中，选择压疮为院外带入或院内发生，如为院外带入应具体标明压疮来源。（2）在“出科类别”栏中，要填写出院、转科或死亡情况。转科时要填写转往科室名称；出院时在“预后评分”栏填写压疮愈合评分分数。（3）根据压疮发生原因及分期，按要求填写。（4）当患者转科时，将压疮报告表、压疮护理表交由所转科室继续填写。（5）当患者出院或死亡后，完善表格，一式两份，科室和护理部存档。5、院内发生的非难免性压疮需按相关要求在医疗安全（不良）事件网报系统中上报。采取无惩罚上报，隐瞒不报者，一经发现则与科室月质控成绩、绩效挂钩。6、护士长每月汇总科室压疮风险高危患者、压疮患者，将总数上报护理部。压疮诊疗的诊疗规范分期名称表现特点处理措施可疑深部组织损伤期局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛或硬结，可能会进一步发展，形成薄的焦痂覆盖。即使辅以最适合的治疗，病变也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。保护、观察，视情况给予处理：参照Ⅰ-Ⅳ期压疮处理措施。Ⅰ期淤血红润期压疮初期，局部组织受压，导致血液循环障碍，局部表现为红、肿、热或有触痛。皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。使用赛肤润、水胶体、泡沫敷料。Ⅱ期炎性浸润期是在第一期的基础上继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血，表皮常有水疱形成。表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。Ⅱ期：如有水泡，用注射器抽出液体，用水胶体敷料覆盖；如渗液较少时用水胶体透明贴或溃疡贴，渗液较多时用泡沫敷料。Ⅲ期浅度溃疡期表皮水疱逐渐扩大，破溃，真皮层创面有黄色渗出液，感染表面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。表皮或真皮全部受损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露或不可探及，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。使用清创胶清除腐肉，外层使用泡沫敷料，伤口转为红色、渗液少时用溃疡贴或造口护肤粉；渗液较多时用藻酸盐填充，外层用水胶体敷料或泡沫敷料覆盖或银离子敷料。Ⅳ期坏死溃疡期组织坏死达真皮下层和肌肉层，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，有臭味，严重者可引起全身感染。全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱。处理同Ⅲ期，注意减少窦道和死腔，保护暴露的骨骼、肌肉和肌腱，控制感染。不可分期全皮层缺损，伤口床被腐肉和/或焦痂覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。视情况给予处理：参照II-Ⅳ期压疮处理措施。原则：局部治疗为主、全身治疗为辅的综合性治疗。压疮预防护理规范•用《压疮危险因素评估量表》对患者进行评估，对有发生压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：1、保护皮肤，避免局部长期受压：合理安置压疮风险患者体位，并协助患者定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度；协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬高患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽；除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位，因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力；对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激：及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，非必须避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环：可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。可使用新型的敷料以保持皮肤的完整性，如水胶体敷料、透明敷料、泡沫敷料等。4、预防压疮以下方法不能使用：拿捏按摩、乙醇涂抹、冰敷、吹风机、有色油膏涂抹，禁止使用的护理用具：圆圈、橡胶圈、棉圈等闭合性圈.5、营养支持:对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养。6、健康教育:对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。7、对于高危压疮风险的患者，按要求应实施压疮风险动态评估、上报、登记、访视、随访等工作。压疮护理规范1、评估：评估患者全身情况、皮肤状况、压疮伤口的分期、大小、深浅等。2、湿性愈合理论：湿性愈合环境好，伤口无痂皮形成；湿润和低氧环境有利于毛细血管的生成；发挥了渗液的重要作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，为创面的愈合提供了适宜的环境；保留在创面中的渗液能够释放并激活多种酶和酶的活化因子；密闭状态下的微酸性环境可以抑制细菌生长。因此，现临床多采用湿性愈合理论。3、测量压疮面积的方法：以身体的横坐标为轴，由上到下所测得的值为长；以身体的纵坐标为轴，由左到右所测得的值为宽，单位用厘米2表示。4、压疮不同时期处理原则：①红色伤口：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁。②黄色伤口：清洁伤口和抗感染，消除脓性分泌物和控制局部感染。③黑色伤口：清创，尽早清除坏死组织。④混合性伤口：清除黑色坏死组织，去除黄色分泌物，控制局部感染，保护红色肉芽组织。5、清洗伤口：用消毒液棉球擦拭创面周围皮肤：清洁伤口换药时用无菌生理盐水从伤口中间向外消毒；感染伤口换药时用活力碘棉球从伤口外向中间消毒；创面过深