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LOGO压疮预防及护理压疮的预防及护理压疮的概念压疮发生的原因压疮分期及护理压疮的预防主要内容压疮的概念•压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。•多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。[压疮压疮的形成因素摩擦力剪切力压力形成因素---压力压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。——翻身间隔时间不得大于2小时！——病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能！形成因素---剪切力剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！形成因素---摩擦力病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。压疮的促成因素感觉受损活动受限营养不良潮湿温度促成因素•感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。•活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。•营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。•潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。•温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10％。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。压疮的相关因素•年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退．局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。•吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。•激应：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。•其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。淤血红润期炎性浸润期浅度溃疡期深度溃疡期压疮分期及护理Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期不可分期阶段可疑深部组织损伤压疮各期的护理措施•可疑深部组织损伤特征：局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡措施：及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范压疮各期的护理措施Ⅰ期：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。定时翻身，解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。Ⅱ期：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。压疮各期的护理措施Ⅲ期、Ⅳ期：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用：1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口---⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长---⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖压疮各期的护理措施压疮各期的护理措施•不可分期的阶段特征：失去全层皮肤组织临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖措施：间断换药外科手术踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除压疮的预防•分散压力是首要的选择有效的控制住四大因素预防压疮的最基本条件针对产生压疮的最大原因：分散压力消除剪切力减小摩擦力压疮的预防防止潮湿压疮的预防护理措施护理目标护理评估评估•易患人群的评估老年人肥胖者水肿病人疼痛病人发热病人石膏固定病人大小便失禁病人神经系统疾病病人使用镇静剂的病人身体衰弱、营养不佳者评估•危险因素的评估压疮评估量表压疮评估时间入院时3—7天情况变化时，如手术压疮评估时间•被迫体位等因素增加了压疮发生的风险，并且老年人由于皮肤的天然屏障衰退，皮肤变薄，干燥，弹性下降，供血不足更增加了压疮的易患风险。因此我们要对术后病人的进行压疮的二次评估。压疮的预防措施•健康教育•缓解或移除压力源•避免出现剪切力•减轻皮肤摩擦•做好皮肤护理•改善机体营养健康教育1、护士和家属一起对压疮发生的可能性做出评估2、教给家属有关皮肤护理的基本常识，了解皮肤护理的重要性3、让病人和家属变被动为主动，积积极参与自我护理缓解和解除压力•解除压力是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。•最基本、最简单有用的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身，或是病人自己定时变换体位。雅博Oasis4000三管交替减压气垫床组，等间距6条单管轮流泄气，支撑皮肤表面，余12管支撑身体重量。能根据患者的需求设定50-105mmHg压力支持。压力预防的误区•使用气圈预防压疮气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。减少摩擦力和剪切力Headofbedelevationlimitedto30°orless摩擦力预防的误区•频繁、过度清洁皮肤；•热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；•独自搬动危重患者。•对已压红的皮肤进行按摩皮肤的管理•干爽做好皮肤潮湿的管理•体位侧卧及床头抬高不超过30度•翻身与支托•减压•敷料的应用预防潮湿的误区•使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、坏死。•涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。改善机体营养1.良好的伤口愈合需要机体良好的营养状况2.长期的营养不良可以增加伤口的感染，延长伤口愈合时间压疮护理的注意事项•1.交接病人时切勿忘记评估•2.知情同意•3.基础疾病的治疗•4.护理记录的描述•5.没有一种敷料适用于压疮护理的全过程预防压疮的根本：改变观念提高基础护理水平◆人们根深蒂固的认为，只有给予药物才意味着为病人做了什么，而其它诸如换气、保暖、清洁卫生等一切，意味着没有给病人护理。南丁格尔LOGO