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乳腺癌苏州大学附属第二医院放疗科范秋虹概况发病率存在地域差异高发：北美、西欧、北欧、大洋洲等其次：东欧、南欧、拉丁美洲最底：亚洲、非洲中国发病情况2000年资料：标化发病率16.39/10万标化死亡率4.51/10万城市：肺癌、乳腺癌农村：胃癌、肝癌、食管癌、肺癌、乳腺癌病因1、家族史与乳腺癌相关基因2、生殖因素：月经、婚育、哺乳史3、性激素4、营养饮食5、其他环境因素：电离辐射、药物、体育锻炼6、其他系统的疾病与乳腺癌病理1、非浸润性癌：导管内癌，小叶原位癌2、早期浸润性癌：导管癌早期浸润，小叶癌早期浸润3、浸润性特殊型癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、扁平细胞癌、乳头Paget病4、浸润性非特殊型癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌5、其他罕见癌：关于组织学分级Scarff,Bloom,Richardson肿瘤细胞分化程度分化好1分化中等2分化差3细胞核异形程度弱异形1中等异形2强异形3有丝分裂数目多少无或少1一些2许多3SBR分级SBRⅠ3、4、5分21%SBRⅡ6、7分50%SBRⅢ8、9分29%2000例病人十年生存率Ⅰ级85%Ⅲ级43%临床表现1．肿块2．疼痛3．皮肤改变4．乳头溢液、溢血5．乳头表现6．淋巴转移7．远处转移征象转移途经1、局部浸润2、区域淋巴结转移3、血行转移肺、骨、肝、胸膜、肾上腺、脑等诊断1．临床症状和体征2．影像诊断钼靶X片、硒干板摄影、乳腺导管造影及CT、MRI、液晶热象图、超声诊断以及功能显象(PET、SPECT)3．细胞学及组织病理学乳头溢液涂片，肿块穿刺或活检，免疫组化4．激素受体测定主要有雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)临床分期国际抗癌协会(UICC)1997年新的TNM分期法。T(原发肿瘤)注意肿块大小、与皮肤、肌肉的粘连情况及有否炎性表现等N(区域淋巴结)注意淋巴结大小、多少、部位及是否固定等情况M(远地转移)若同侧锁骨上区出现转移淋巴结也被视作为M1T（原发肿瘤）Tx：原发肿瘤无法评估。Tis：原位癌：导管原位癌，小叶原位癌，或无实质性肿瘤的乳头Paget病。T0：临床未查到乳腺肿块。T1：原发肿瘤最大直径≤2cm，皮肤未受累(除派杰氏病局限于乳头者外)，乳头无内陷，胸壁、胸大肌无固定。①T1mic：最大微浸润灶0.1cm；②T1a：原发肿瘤最大径为0.1-0.5cm；③T1b：原发肿瘤最大径为0.6-1.0cm；④T1c：原发肿瘤最大径为1.0-2.0cm。T2：原发肿瘤最大直径2cm但≤5cm。T3：原发肿瘤最大直径5cm。T4：任何直径肿瘤，直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b),需加以下描述。①T4a：侵犯胸壁；②T4b：皮肤水肿(包括桔皮症)或皮肤溃疡或皮肤卫星结节，局限于患侧乳腺；③T4c：兼有T4a和T4b；④T4d：炎性乳腺癌。N（区域淋巴结）Nx：区域淋巴结无法评估。N0：无区域淋巴结转移。N1：同侧腋窝活动转移淋巴结。N2：同侧腋窝转移淋巴结融合或与其它组织粘连固定。N3：同侧内乳淋巴结转移。M（远地转移）Mx：远地转移情况无法评估M0：无远地转移M1：有远地转移，或同侧锁骨上淋巴结转移乳腺癌临床分期(UICC,1997)0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱa期T0N1M0；T1N1M0；T2N0M0Ⅱb期T2N1M0；T3N0M0Ⅲa期T0N2M0；T1N2M0；T2N1M0；T3N1M0；T3N2M0Ⅲb期T4,任何N,M0；任何T,N3M0IV期任何T,任何N,M1治疗1、外科手术乳癌根治术改良根治术全乳切除术乳腺区段切除术2、放射治疗3、化学治疗4、内分泌治疗5、对症支持治疗乳腺的淋巴引流乳腺的淋巴系统包括：乳腺内的淋巴管乳腺向外引流的淋巴管区域淋巴结乳腺的淋巴引流1乳腺外侧部及中央的集合淋巴管向外上方经胸大肌外缘，沿胸外侧动静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群2乳腺内侧部的集合淋巴管向内侧行走穿过胸大肌和第1—5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结3乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群，亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结前群及中央群，另一小部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结4乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌向上注入锁骨上淋巴结乳腺的淋巴引流腋淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的，胸骨旁淋巴结亦可接受来自乳腺外侧的一般认为：腋窝淋巴结接受乳腺淋巴引流的75%，胸骨旁接受20-25%的淋巴引流。区域淋巴结1、腋淋巴结有两种分组法（据位置和收纳淋巴的范围及临床需要）解剖学分组前群（腋第一站）1-6个平均1．7个外侧群平均10．7个后群1-8个，平均5．8个中央群平均12．1个（第一第二站）尖群平均3．5个（最后一站）区域淋巴结临床分组Berg(1955)按所在的部位及与胸小肌边缘的关系分胸小肌外侧（LevelⅠ）胸小肌深面（LevelⅡ）胸小肌内侧（LevelⅢ）区域淋巴结腋淋巴结有无转移是预示生存和分期的重要的标志之一。临床的估计有不确切性。Smart等复习8587例发现：临床阴性的有35%病理为阳性，反之，临床认为阳性的，仅有87%为病理证实。区域淋巴结在8248例，五年生存率随淋巴转移数的增高而明显下降，1--4个的生存率从48%降至38%，有5个时，则降至29%。对23506例总的期别的治愈率为45%，局限癌为61%而区域转移为45%。一般4个以上转移均作为重要的辨别指标---预后极差。区域淋巴结一般说，水平Ⅲ受累的死亡率两倍于水平Ⅱ，而水平Ⅱ又两倍于水平Ⅰ。播散是从低腋窝（水平Ⅰ）→中腋窝（水平Ⅱ）→高腋窝（水平Ⅲ）区域淋巴结（续上）仅有水平Ⅰ转移，五年生存率—62%Ⅱ转移，五年生存率—47%Ⅲ转移，五年生存率—31%位置越高，预后越差！区域淋巴结2、胸肌间淋巴结：又称Rotter′s淋巴结，有人将其归入腋淋巴结范畴，但实际解剖不属腋。该群位于胸大、小肌之间，沿肩峰动脉的肌支排列，平均1.4个，接受胸大、小肌及乳腺后部的淋巴汇流，输出淋巴管注入尖群，也是乳癌转移的重要部位.可手术乳癌该群的转移率10%左右，改良根治术清扫包括该组。区域淋巴结3、胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结沿两侧的胸廓内动脉排列，分布于上6个肋间，主要位于上3个肋间，距胸骨缘0．8-1．25cm,一般为3-7个，平均4个。它的输出管注入锁骨上淋巴结，或左侧注入胸导管、右侧注入右淋巴导管。任何部位的乳癌均可发生内乳淋巴结转移，但腋窝阴性者，其转移不超过10%,有腋转移时其转移率一般为20-40%。区域淋巴结4、肋间淋巴结5、锁骨上淋巴结此组属于颈深下淋巴结的最下群，位于锁骨内1/3的后方，沿锁骨下动脉和臂丛排列，接收腋尖群（相当水平Ⅲ）和胸骨旁淋巴结的大部分淋巴汇流,其输出管与颈深下淋巴结输出管合成颈干,汇入胸导管或右淋巴导管或直接注入静脉角根治或改良根治术后的放射治疗分别介绍腋锁骨内乳胸壁关于腋Overgaard等（1997）和Ragae等（1997）报告，1-3个腋淋巴结阳性，术后化疗而未予放疗的患者，局部和区域淋巴结复发率高达30%-32%。关于腋Fowble（1997）推荐对术后局部淋巴结高危复发者（25%-30%）,化疗或内分泌治疗后，均应予放疗.关于腋具体指：T3期或腋清扫不彻底者。但对腋淋巴结阳性1-3个，腋清扫不彻底者，应照全腋，并开腋后野。对腋淋巴结阳性1—3个,而腋清扫彻底者是否予放疗？尚待进一步研究。关于腋Iyer等(2000)提出评价腋窝解剖有否彻底的标准，认为腋淋巴结转移程度的准确性与淋巴结阳性数目及受检的淋巴结总数有关：关于腋对T1，若淋巴结阳性为一个，则受检淋巴结至少为8个，才能使淋巴结实际转移≥4个的可能性≤10%要达到同样的标准：2、3个阳性淋巴结，受检淋巴结至少分别为15、20个对T2，1、2、3个阳性淋巴结受检数至少需分别为10、16、20关于臂水肿对乳癌的治疗要求注意对正常组织的保护.保护美容和功能1998.2，美国癌协淋巴水肿专业组召开国际研讨会，呼吁各方重视,以降低与癌治疗有关的淋巴水肿的危险关于臂水肿Petreck总结1990起的7个治疗组报告的淋巴水肿发生率20%(6-30%),淋巴水肿是由于淋巴系统淋巴的容积超过了输出的能力,功能负荷过度的结果持续的肿胀和蛋白的淤积最终导致纤维化以及蜂窝组织炎和淋巴管炎,提供了反复发作的很好的培养基1早期诊断率↑←普查.乳房摄影和公众教育2现代技术的发展1.哨淋巴结(Sentinel)活检2.精确放疗技术→不清扫腋不照射腋既不清也不放0%，或清或放2---27%臂水肿的发生率及严重程度最主要与手术切除范围有关，但受腋放疗强烈的影响，而对锁骨上区和腋顶放疗不会或也不增加水肿的危险前哨淋巴结(SentinelLN)1977年Cabanas作阴茎背侧淋巴管照影时发现1992年Morton用美蓝1994年VanDerVeen对黑色素瘤用同位素扫描SLN的意义:淋巴区域内首先接受原发肿瘤的第一个淋巴结，第一个通过淋巴管将肿瘤细胞转移来的,这些可能隐伏并发展为微小或肉眼转移.SLN的选择性切除,可预示所有其他淋巴结的状态,对临床N0的病人可不作淋巴结处理前哨淋巴结(SLN)检查方法淋巴闪烁显像FDG-PET显像计数器探测仪检测生物染料法诊断性淋巴扫描图Veronesi(1997):163例精确度97.5%，45例直径1.5cm肿块,精确度100%，阴性预示值为95%关于锁骨上区腋淋巴结阳性或内乳淋巴结阳性患者，其锁骨上受侵约17-43%，其复发率为10-26%，Fletcher（1984）认为锁骨上区照射，虽不能改善生存，但可使复发率降至1.5%。因此，对腋淋巴结阳性，特别是阳性数≥4个的患者，术后应作腋顶及锁骨上区照射。关于内乳Marks等（1994）：外象限肿瘤、腋（-）内乳受累率为5%内象限肿瘤，腋（-）受累率为10-15%内象限肿瘤，腋（+）受累率高达20-70%关于内乳Veronesi等（1999）对737例乳腺癌患者作长达30年的随访，做和不做内乳淋巴结清扫，其总生存率及专项生存率无差异。Obedian等（1999）对984例回顾分析，内乳放和未放组10年总生存率（72%：84%，P＞0.05）无转移生存率（64%：82%，P＞0.05）均无显著性差异。关于内乳Freedman（2000）总结文献中7个治疗组内乳淋巴结阳性的治疗结果，这些治疗组均未作化疗，仅为局部放疗，其内乳阳性而腋淋巴结阴性的10年总生存率从0-62%，发现这些病人的预后与那些腋淋巴结阳性而内乳淋巴结阴性的均一样。关于内乳（续）Arriagada等回顾分析20年间所治的1195例腋淋巴结阳性的病人，用乳房切除加腋清扫，做或不做内乳淋巴结清扫和/或放疗，结果10年无转移率：内乳清扫者为44%，内乳放疗者为42%，清扫+放疗者40%。三者相应的10年死亡率分别为48%、42%和42%。由此说明：用或不用放疗或手术清扫作内乳区预防性放疗，结果都一样。关于内乳（续）Fisher等报告的NSABPB-04试验认为，随即作术后放疗的病人，即使是内象限肿瘤，均无生存好处。有作者认为：照射内乳区会导致心血管和肺的放射损伤，会增加这些病人的非肿瘤死亡率内乳淋巴结的处理其一，观察、随访，不做内乳区预防性放疗；其二，改进照射技术，缩小照射范围，使用混合射线，关于胸壁照射目前对胸壁放疗的意见较为一致。据Fowble（1991）的材料，胸壁再发占所有局部——区域淋巴再发的44-69%，大多数均＞50%，且再发后的治疗效果差，再控率为50-77%，五年生存率仅为10-50%。国内有学者（1999）报告腋淋巴阳性≥8个者，化疗后胸壁放疗者，其复发显著减少（7.7%：3.3%P＜0.05）目前根治或改良根治乳癌术后放疗的适应征一、肯定的适应征：局部——区域淋巴结复发高危（25-40%）的病人，包括N+≥4或T3，或1-3个淋巴结阳性但腋淋巴检测不彻底；而1-3个淋巴结阳性但腋