呼吸机基础培训

呼吸机基础培训第二章呼吸生理2.呼吸生理目彔外、内呼吸过程呼吸生理引言肺容量肺顺应性呼吸阻力呼吸作功通气功能气体分布弥散功能通气/血流比2-1.外、内呼吸的过程呼吸机的作用细胞2-2.肺容量•潮气量(VT):一次吸入或呼出的气体量.•肺活量(VC):最大吸气后呼出气量,以NIP监测.•残气量(RV):最大呼气后残留在肺内的气体量.•功能残气量(FRC):平静呼气末留在肺内的量,PEEP即将基线上移增加FRC.←呼气基线(呼气末压力为零)VtFRCRV2-3.肺顺应性•肺顺应性代表肺的扩张性,有动态(Cdyn)和静态(Cstat)之分。•CL=肺容量改变/肺压力改变.(ml/cmH2O).•CL与压力呈负相关,与容量呈正相关.•静态CL反映肺组织弹性阻力.•动态CL兼受气道阻力影响.高顺应性低顺应性2-4.呼吸阻力气道对气体流速(量)所存在的阻力,呼吸机输送气体到肺泡所须的压力,以克服此阻力,以Raw表示.阻力决定于气道的长度、内径、分叉和内壁情况,及气体流速的形态.形态呈层流即阻力低.湍流产生漩涡而阻力高.阻力尚决定于流速大小【呈正相关】.层流↑湍流↑2-5.通气功能肺容量是某个解剖位置所测的容量(静态),若加上时间因素即为通气.(动态)分钟通气量(MV)=潮气量×呼吸频率(次/分)分钟肺泡通气量(MValv)=(VT-解剖死腔量)×次/分解剖死腔量(VDaw):即上、下呼吸道的本身的容积(量)它们不参与气体交换.肺泡死腔量(VDalv):即肺泡通气不足或肺泡周围毛细血管血流灌注不足所造成的无效通气量.VD/VT正常应小于0.32-6.气体分布吸入气体理论上应均匀分布于每一个肺泡,事实上仅相对均匀,但不影响换气功能.1.分布不匀原因:解剖位置、肺部重力梯度改变、肺扩张的程度、气道阻力和肺顺应性等各因素.2.分布不匀的结果:a影响进入肺泡气体量即肺泡通气量.b使肺泡通气/肺血流量(MValv/PCBF)的比例失调,正常为4/5=0.8,大于0.8或小于0.8均不利于气体交換.c.最后导致PaO2的降低呼吸生理总结1.呼吸的过程是肺通气→分布→弥散(气体交换)→血气,正常吸气是主动的呈负压,呼气是被动的.吸、呼气结束时压力均为零.2.顺应性代表肺的扩张性,阻力代表气道对气体流速的阻力,气流分为层流和湍流,吸气作功代表吸气肌用力情况.3.V/Q比失调会引起低氧血症(PaO260mmHg).4.血气分析是对整个呼吸生理过程的结论.5.呼吸机是通气机只能起肺的通气功能的作用.间接对换气功能有帮助.第三章呼吸机的构成↓吸气阀↑呼气阀控制器↑流量阀↓PEEP阀↓气源3.呼吸机的构成1.空气、氧气气源2.气体混合装置3.呼吸机控制阀4.触发器5.呼吸机的驱动6.压力、容量传感器7.湿化器和雾化器8.呼吸回路9.监测部分10.报警部分11.波形显示器3-1.气源呼吸机所用的气源可使用钢瓶气源或中心管道供应气源.中心供气站的各供应点均有专用的连接器(内有控制阀控制气体压力)才可打开气源.氧气钢瓶:氧气最大压力约14.5Mpa左右,而氧气减压器将压力降至0.4Mpa.中心供气站的各供应点也约0.4Mpa.正常控制在0.3-0.5Mpa即可保证呼吸机正常工作.(空气压力也如此)若气源压力降至厂方规定最低限值以下气源不足发生报警且不能关闭报警音响.3-2.气体混合装置←高压空气高压氧→FIO2空气-氧气混合器,氧浓度的误差为±5%.比例电磁阀(PSOL)此技术反应时间短,精度高,±0.3%3-4.呼吸机的吸气触发吸气阀↓↓呼气阀气道压力吸入流速气道压力吸入流速输送流量回入流量输送回入吸入压力触发流速触发3-4-1.压力触发和流量触发的比較阴影部分的面积是压力触发额外多做的功.黄色为流量触发,红色为压力触发.流量触发因呼吸管道中有持续恒定的气流以满足吸气起始时所需的流量.大大地降低了触发吸气所作的功,且反应时间快.可补偿漏气稳定PEEP.持续流速压力触发隆突压潮气量3-4-1a.PCV和PS的压力上升时间#PCV,PSV均需要调节压力上升梯度,其意义即在整个吸气时间内达到预设的目标压力所需时间.#实质上是调节吸气峰流速大小使达标时间长或短.压力流速PCVPSV3-4-2.自主呼吸的呼气触发灵敏度ESENS•ESENS:即在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉•ESENS调节范圍是从5%至80%均可调.•它与压力上升梯度配合調节使人机更合拍.○吸气呼气ESENS←峰流速100%←100%←25%流速3-5.呼吸机驱动分类驱动是呼吸机的一部分,它通过呼吸机提供的流置而产生容量和压力的改变气动式:空气、氧气均须高压气源供应,某一气源供应中断即由另一气源继续工作,空气需压缩泵供气.电动式:空气无需高压而由内置的涡轮电机提供空气,氧气需高压气源亦可常压气源,氧气供空中断可继续工作;因有内置电池停电时可继续工作0.5-2.0小时.3-6.传感器*传感器是呼吸机重要组成部分.*通过气体流速或吸、呼气压力的电讯号转换成启动呼吸机在呼吸切换、压力和容量上的改变.*流速(量)传感器有a.晶体热膜式(即热导式).b.压差式.c.热导式.d.较少用的是渦轮超声波式.*其他尚有测定氧浓度的传感器俗称氧电池.3-6-1.流量传感器温度感应加热线↼压差式↖活瓣压差式⇐双加热导线式双瓣压差式⇗⇐双加热导线式3-7.F&P湿化器*850型吸、呼气肢均有加热线无需积水杯,儿童→成人用一存水罐,价贵.*F&P810湿化器无加热导线较常用存水罐→3-7-1.热湿交换器(人工鼻HME)人工鼻:在未使用湿化器时,使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和湿度,使用时间一般不超过48小时.3-8.雾化器雾化器:是将药液雾化后(主要是支气管扩张剂)供机械通气病人吸入扩张支气管,共有三种.流量雾化器:利用高流量气源使药液雾化(流量至少15升/分),雾化药液在肺部沉积约8-16%.超声雾化器:利用超声波直接使药液雾化,雾化作用同上.定量型气雾吸入器(MDI):利用推进剂直接将雾化药液喷射供病人吸入,雾化药液在肺部沉积至少36-40%,效果明显优于上述两种.3-8-1.超声雾化器和MDI储雾器超声雾化器MDI储雾器C.D.F型效果最佳↓3-9.呼吸回路Y形管→吊钩↑积水杯↓管路3-9-1.双肢或单肢回路双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自从相应的管道吸气、呼气.在吸气、呼气管路中均有积水杯.单肢呼吸回路:简易型呼吸机及无创呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).可使用单向活瓣避免重复呼吸.管道一般可由硅橡胶或塑料所制成.3-9-2.呼吸回路的连接o吸气、呼气各有自己的导管其中间均有积水杯,称双肢回路.o吸气肢(导管)均与湿化器连接,呼气肢末端与集液瓶连接.湿化器→←积水杯·←吸气肢↙呼气肢↙呼吸机↑Y形管3-10.呼吸机的操作界面设置部分:模式,呼吸参数、报警参数、呼吸暂停通气参数和其他功能参数等设置.监测部分:是病人机械通气后的实际参数或有波形显示,某些肺功能监测.报警部分:当有的参数超过了预置的限值即报警提醒医务人员及时处理.呼吸机情况:报警原因提示、气源有无、停电、安全阀打开和正常通气等等.第四章呼吸机应用4.使用呼吸机的目的使用呼吸机的目的:a.呼吸支持:肺部本身无任何疾病,使用呼吸机目的仅是维持如肺部正常通气,不增加原有疾病的治疔难度.一般均使用VCV(定容型通气)为主.b.呼吸治疗:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治疗过程中累及肺脏产生了并发症ARDS等,呼吸机作为一种治疗工具使肺的通气尽量恢复基本正常,一般均使用PCV(定压型通气)为主.使用呼吸机是否达标或更改各有关参数后是否符合主观期望,只有血气分析是唯一的考核标准4-1.呼吸机设置步骤A/C,SIMVSPONT先设置呼吸模式:如A/C,SIMV,SPONT(CPAP)或ASV.然后选择呼吸机工作方式如VC或PC.SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.BiPAP4-2.VCV工作方式波形CMVAMV潮气量吸呼流速吸呼压力吸呼时间↑切換↖病人触发4-2-1.VCV和PCV对肺泡充气的差别PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤.VCVPCV4-2-2.VCV,PCV或PSV设置内容的差别VCVPCVSPONT+PS呼吸频率呼吸频率病人自控频率潮气量吸气峰压压力支持(PS)吸气峰流速吸气时间或I/E比压力上升斜率平台时间压力上升斜率呼气灵敏度吸气灵敏度吸气灵敏度吸气灵敏度O2%O2%O2%PEEPPEEPPEEP調节吸气峰流速即调整I/E比.呼气灵敏度仅在SPONT中有作用。4-2-3.PCV与PSV之差别压力支持(PS)压力控制(PC)务必病人触发流量切換吸气吸气时间切換↖病人可有或无触发∣←呼∣←呼PCV的吸气峰压设置不宜大于35cmH2O,PSV不大于30cmH2O只能在Spont.中可应用4-3.A/C(CMV)模式波形图解cmH2O↑--吸气无力或无触发--↑吸呼吸呼CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制.除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂.4-3-1.CMV+PEEP模式波形图解cmH2O吸呼(呼气末正压)PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)或为了增加气体交换面积FRC.设置值为PEEPi的80%.4-3-1a.AMV+PEEP模式波形图解cmH2O触发→触发→吸呼(PEEP=10cmH2O)←触发阈AMV:病人吸气力达到触发阈,呼吸机按预置各参数输送气体.触发阈=PEEP－Psens(压力触发值).若是流量触发则无向下的折返波可见.此处触发阈=10－2=8cmH2O是压力触发.4-3-2.SPONT(CPAP)模式波形图解↑吸气↓呼气↓呼气末基线(呼气末正压)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O4-3-3.SIMV模式波形图解强制(指令)通气自主呼吸期达触发阈仅有压力支持吸呼←同步强制通气↖触发窗SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气.SIMV是人机合作模式4-3-3a.SIMV模式波形圖解↓同步指令↑同步指令↑自主呼吸↑指令通气4-3-3b.IMV与SIMV的差别←触发窗←CMV←AMV←CMV4-3-4.BIPAP通气(1）PCV在二个不同压力水平上进行CPAP（或PEEP）通气。（2）两个不同压力（PH，PL）可预置。其出现频率亦可预置（即呼吸机的f）（3）PH持续时间与PL持续时即I／E比（4）设置方法：PH＝平台压（VCV时）PL＝PEEPTH：TL＝1：2（5）当TL＜1.0-0.5sec,即APRV4-3-4a.BIPAP的波形BIPAP与VCV在压力曲线的差别和设置VCVBIPAP4-4.其他通气模式4-4-1.分钟强制(或最小)通气(MMV)MMV←强制通气→MMV(分钟强制通气):自主呼吸低于预设的通气量时呼吸机提供通气以补足之,不适于R.R.快而Vt小的病人.←自主呼吸→4-4-2.PRVC压力調节容量控制*Servo-300型所有,理论上结合了PCV和VCV优点,压力有所波动但潮气量是稳定的.*调压从起始高于峰压5cmH2O,以后降至比峰压大3cmH2O为限.*目的保証通气量预防气压伤.*与PLV有类似作用起始以后4-4-3.PLV(压力设定通气)*PLV属定容型通气,目的预防气压伤,要预设Pmax.达到顶设压后流速变成递减波.*Pmax设置在平台压加3cmH2O.Drager多用.PmaxPmax在平台压