呼吸机的参数调节 (2)

透析中的并发症透析中的并发症呼吸机的参数调节透析中的并发症透析中的并发症一、吸氧浓度透析中的并发症透析中的并发症通常在机械通气初期给予病人60-100％的氧，以保证组织得到适当的氧合。然后逐渐下调吸氧浓度，选择PaO2≥60mmHg时的最低FiO2，使SaO2达到90％以上如FiO２在0.6以上才能维持SaO290％，应考虑使用PEEP透析中的并发症透析中的并发症注意事项：使用FIO2=100％,应1小时使用FIO2〉60%,应小于24小时,如果太长则易引起氧中毒。使用FIO250%比较安全透析中的并发症透析中的并发症二.潮气量透析中的并发症透析中的并发症普通患者:潮气量一般为8-12ml/kg对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法每分通气量在6～10L/min每分钟通气量＝呼吸频率*潮气量透析中的并发症透析中的并发症采用小潮气量的疾病：如肺已充气过度，应使用较小的VＴ，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。ARDS时，较大VＴ可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张，产生生理死腔的增加以及并发气压伤。透析中的并发症透析中的并发症潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。透析中的并发症透析中的并发症TV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气TV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。透析中的并发症透析中的并发症三.呼吸频率透析中的并发症透析中的并发症呼吸频率的设置，应接近生理呼吸频率即12－20次/分。低呼吸频率指呼吸频率为12－15次/分透析中的并发症透析中的并发症COPD患者，使用较慢的频率，有更充分的时间来呼出气体。避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。减少呼吸功及气压伤。ARDS患者肺顺应性较差，可使用较快的频率，及较小的潮气量，以防止气道压增加而产生的气压伤透析中的并发症透析中的并发症呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功透析中的并发症透析中的并发症四.吸呼比（I：E）透析中的并发症透析中的并发症吸呼比一般选择1：1.5－2.0有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2--4进行机械通气，因较长的呼气时间可使呼气更完全，并减少气体陷闭。有限制性通气功能障碍，多选择1：1－1.5，必要时，可应用反比通气1－2：1。透析中的并发症透析中的并发症1.存在自主呼吸的病人，一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.52.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。透析中的并发症透析中的并发症五.吸气流速（Flow）透析中的并发症透析中的并发症吸气流速：释出VＴ的速度(L/分)。吸气流速40～60L/min流量，可满足吸气要求透析中的并发症透析中的并发症较高流速率（60L/分）可缩短吸气时间，可使呼气时间延长，降低吸：呼比值（I：E），适用于COPD患者的通气治疗，避免空气陷闭。但增加流速率也会产生副作用，即增加吸气压力（PIP），并影响气体分布。较低的吸气流速率（20－50L/分）可使吸气时间延长，并改善气体分布，降低PIP。如肺部顺应性的降低，或需要应用较高的RR以及较小的VＴ等情况(ARDS)时。透析中的并发症透析中的并发症容量控制/辅助通气时:如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时:吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。透析中的并发症透析中的并发症六.气流模式透析中的并发症透析中的并发症常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式。不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。透析中的并发症透析中的并发症应用减速波进行通气治疗对某些疾病可改善气体分布，如弥漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸气时间并不相同。吸气流量较高时，可导致PIP的增加，此时调节流速波形，如将方形波转换成正弦波形，则能降低PIP呼吸机吸气流率的设置透析中的并发症透析中的并发症七.触发灵敏度的调节透析中的并发症透析中的并发症呼吸机吸气触发有两种压力触发:通常为1-3cmH2O，触发灵敏度一般2cmH2O左右流量触发:通常为3-6L/min，灵敏度一般设置在4升/分透析中的并发症透析中的并发症触发灵敏度设置过于迟钝，则需较大力量触发呼吸机，可增加呼吸肌群工作强度。触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适透析中的并发症透析中的并发症触发灵敏度应根据病人自主吸气力量大小调整与压力触发相比，采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适透析中的并发症透析中的并发症灵敏度设置举例：吸气灵敏度2cmH２O，(－2cmH２O)。如PEEP为5cmH２O，则管道内压力降之3cmH２O时，即可触发吸气流量。如无PEEP，则管道内压力降到－2cmH２O，即可产生吸气流量。透析中的并发症透析中的并发症八.压力支持透析中的并发症透析中的并发症压力支持水平一般设置在10－20cmH2O。根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至5－6cmH2O时，即最小压力支持水平,为克服气道阻力的压力,可以考虑停用压力支持透析中的并发症透析中的并发症九.PEEP的调节透析中的并发症透析中的并发症呼气末压力为呼气即将结束时的压力，等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时，呼气末肺泡内压仍为正压，即产生内源性呼气末压力，此时，呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此，吸气末气道压力高于肺泡内压力，与气道对气流的阻力有关，而在呼气末，如气道压力低于肺泡内压力，则与内源性呼气末正压有关。。透析中的并发症透析中的并发症1.当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP2.每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-5cmH2O3.每次调整要间隔1小时，直到获得最佳PEEP4.临床常用的PEEP为5-10cmH2O，很少超过15cmH2O5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O6.撤除：每次递减2.5～5.0cmH2O，每次间隔1～6小时突然撒离PEEP可发生低氧血症，与气道闭合有关透析中的并发症透析中的并发症压力容积环的开展，使呼气末正压选择有据可依。一般认为，在急性肺损伤早期，呼气末正压水平应略高于肺压力容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用3～5cmH20的呼气末正压，有助于防止术后肺不张和低氧血症透析中的并发症透析中的并发症相对禁忌症：①单侧肺部疾病时应用PEEP，可使健侧肺泡过度膨胀。而使病变肺增加死腔和血流灌注受损，并使通气不良的肺组织增加肺内分流。②COPD功能残气量增加与气体陷闭，PEEP增加胸腔内压力，且有潜在肺部气压伤和心输出量下降的危险性。绝对禁忌症：气胸，气管胸膜漏和颅内压升高等透析中的并发症透析中的并发症十.压力监测透析中的并发症透析中的并发症1.气道峰压透析中的并发症透析中的并发症容量控制通气时，峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数相同的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时，气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为达到预设压力水平；呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设水平1～3cmH20。透析中的并发症透析中的并发症PIP最好限制在40cmH2O以内吸气压力轻度15~20cmH2O中度20~25cmH2O重度25~30cmH2O透析中的并发症透析中的并发症2.平台压或吸气末静态压透析中的并发症透析中的并发症在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，平台压越高,能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35cmH2O，以减少气压伤透析中的并发症透析中的并发症3.平均气道压透析中的并发症透析中的并发症平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O透析中的并发症透析中的并发症十一.叹气（Sigh）透析中的并发症透析中的并发症正常人每小时约叹气10次,可阻碍小气道的关闭。呼吸机产生的叹气样呼吸，气量为潮气量的2－3倍，10次/h。如已用PEEP，或潮气量较大（10－15ml/kg）时，则不要应用叹气功能。此时如应用叹气功能，将增加或超过最大气道峰压，可引起肺部气压伤透析中的并发症透析中的并发症十二.其他透析中的并发症透析中的并发症吸气暂停时间（Pausetime）：一般为0—0.6秒，不超过1秒吸气未暂停可用于监测顺应性和阻力。屏气时间占呼吸周期的10~15%透析中的并发症透析中的并发症十三.呼吸机的切换方式透析中的并发症透析中的并发症１．压力切换（PressureCycling）：呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力的不同而变化，故不够恒定。2．容量切换（VolumeCycling）：呼吸机送气的容量达到预定值后，呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼吸机称容量（容积）切换型呼吸机，其通气容量十分恒定，但气道内压力则随肺顺应性下降和气道阻力增高而升高。透析中的并发症透析中的并发症3．时间切换（TimeCycling）：呼吸机送气时间达到预定值后即转为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是预先设定的固定数值，故当肺顺应性气道阻力发生变化时，其通气量、气道内压力及气流速度也随之改变，临床应用时较难调节。４．流速切换（FlowCycling）：呼吸机送气（吸气）的流速由医务人员设定，当吸气流速达到预定值时，呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机必须装置气体流速敏感阀，医务人员必须具有较多的呼吸生理及病理生理的知识和临床经验，才能自如地加以应用。5、两种以上切换方式的结合（容量压力切换）透析中的并发症透析中的并发症十四.主要参数的调节透析中的并发症透析中的并发症调节方法：1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，使动脉氧饱和度＞88％～90％。透析中的并发症透析中的并发症十五.人机对抗的处理透析中的并发症透析中的并发症1.争取患者积极合作：对于神志清醒的病人，在应用呼吸机前应详细说明治疗的目的、意义、方法及合作的要力争患者积极配合治疗透析中的并发症透析中的并发症2、逐渐过渡：对于呼吸急促、躁动不安、不能充分合作的病人，可采取以下两种方法之一，逐渐过渡到机械通气：透析中的并发症透析中的并发症①利用简易呼吸器接于病