呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略

呼吸机相关性肺损伤与保护性肺通气策略上海交通大学医学院附属新华医院成人ICU宋志芳机械通气技术临床应用学习班授课内容（九）呼吸机相关性肺损伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI呼吸机相关性肺炎-VAP气压伤-容积伤剪切力生物伤氧中毒呼吸机相关性肺炎-VAP诊断标准-VAP-HAP-48h病原菌-最常见-G-杆菌-铜绿假单胞菌易患因素-应用机械通气的时间(天数)危重病病死率高的主要原因感染MODS意外事件抗感染治疗难点病原菌鉴定与鉴别MRD全国最常出现的前5位G-杆菌排名表97年98990001铜绿假单胞菌大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌大肠杆菌铜绿假单胞菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数）21030232235941011161378164618692088铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属时间：1994年～2001年医院：4～14家菌株：554～1949株连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）0501001502002503003504004501994199519961998199920002001铜绿假单胞菌大肠埃希菌克雷伯菌属不动杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属沙雷菌属其它假单胞菌属枸橼酸杆菌属菌株数554104813481542129116781949总菌株47%11%18%25%0%25%50%75%100%铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌鲍曼不动杆菌其他呼吸道最常见G-致病菌肺部感染菌群分析（长征）铜绿假单胞菌居多宋志芳景炳文；中国危重病急救医学,1993;5(6):33471.864.14123.123.17.701020304050607080肺部感染铜绿假单胞醋酸钙不动真菌肺炎克雷伯阴沟杆菌金葡菌150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)570349131900100200300400500600呼吸道标本病原学分类标本总数G-菌G+菌真菌150例机械通气患者肺部感染有病原学分析新华医院内科ICU(2000.5-2001.9)呼吸道血液尿液中心静脉导管尖端粪胆汁伤口分泌物等2472821151704080120160200240280呼吸道G-菌分类（349株）铜绿假单胞鲍曼不动肺炎克雷大肠艾希醋酸不动粘质沙雷臭鼻克雷伯杆菌其他新华医院内科ICU病原菌调查上海第二医科大学学报，2003，23：42-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）所有标本呼吸道泌尿道血液静脉导管G-57.8%63.1%24.7%17.7%25.0%G+20.1%21.0%7.1%41.18%41.7%真菌22.1%20.4%62.8%41.18%33.3%新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：42-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）G+（MRSA）VRSA0（MRSE）VRSE14.3%G-阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林头孢他定铜绿5.6%12.5%14.8%17.7%24.2%55.4%亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛70.6%85.3%98.1%新华医院内科ICU耐药情况上海第二医科大学学报，2003，23：42-462000.5-2001.12173例机械通气患者有病原学检查116例5-87岁64.4+/-16.7岁1175份标本（痰、血、尿等）阳性标本864份（73.5%）G-亚胺培南特治星头孢他定头孢噻肟头孢吡肟大肠艾希0%0%26.7%28.6%42.9%鲍曼不动13.3%16.7%38.5%阿米20.0%醋酸钙不动亚胺培南、头孢他定、特治星、头孢吡肟100%敏感结论1、耐药铜绿多阿米特治星舒普深头孢吡肟哌拉西林铜绿5.6%12.5%14.8%17.7%24.2%头孢他定亚胺培南头孢噻肟头孢呋辛55.4%70.6%85.3%98.1%呼吸机依赖患者、VAP2、产ESBLs菌少3、肠杆菌属对亚胺培南敏感性高头孢吡肟不明显VAP预防与治疗VAP预防远较治疗容易得多!VAP预防策略1、无创与有创问题2、机械通气时间问题-缩短3、体位-半卧位-＞30°4、翻身、拍背、气道湿化与吸引5、营养支持预防性抗感染治疗策略对象：高危患者重大手术与介入治疗心/脑血管疾患与后遗症长期卧床高龄与免疫抑制患者方法：物理治疗(主)-翻身、排背、雾化、理疗药物治疗-必要时（短、选择性）气管插管-引流-节省经费淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月25日5月27日何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病8月22日9月6日淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月21日5月22日淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病5月24日5月26日淤丽萍、女、50岁重症肺炎、急性淋巴细胞白血病6月9日6月6日VAP治疗策略1、依据:病原菌经验治疗临床疗效2、方法和策略：抗生素类型、联合与搭配？剂量、给药途径与次数、疗程2001年常用抗菌素对铜绿假单胞菌活性22161419151532351501335020406080100亚胺培南头孢他啶头孢匹肟哌拉西林/三唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星环丙沙星耐药中介中介率及耐药率％耐药-MRDG+-MRSA、MRSEG-铜绿、鲍曼不动、产ESBL、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌真菌-耐氟康唑（热带、克柔、曲霉菌）耐药机制复杂染色体/质粒介导-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶-金属酶铜绿假单胞菌问题院内获得性呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症病死率70%?所有广谱抗菌素对其耐药已升高至20~37%多重耐药的铜绿假单胞菌哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、马斯平、头孢他啶、环丙沙星+氨基糖甙类、磺胺类被迫停所有抗生素+生命支持女、73岁、脑溢血栓塞治疗后05-4-26与05-5-5-胸片05-5-16与05-5-20胸片05-5-25与05-5-30胸片肺部、败血症氟康唑（预防与治疗）0.2q12h大扶康（仅用于治疗）0.2q12h首次加倍两性霉素B（脂质体）伊曲康唑-斯皮仁诺、科塞斯（卡泊芬净）泌尿道预防与治疗三维康、斯皮仁诺口服真菌（白念、热带、克柔、曲霉菌）肺部、败血症两性霉素B（治疗）避光两性霉素B脂质体（治疗）避光伊曲康唑-斯皮仁诺科塞斯（卡泊芬净）真菌（耐药）何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病9月9日-无创9月6日9月8日从血液科转入何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病8月22日9月6日9月7日斯皮仁诺9月8日稳\泰何爱珍、女、59岁重症肺炎、急性白血病9月6日9月9日9月7日斯皮仁诺9月8日稳\泰病原菌鉴定与鉴别病原菌检出率低-SRAS、真菌检出病原菌未必是真正致病菌（污染与定植）未检出病原菌未必不是致病菌怎样鉴别致病菌与定植菌？临床医师-微生物专家？-检验？怎样鉴别致病菌与定植菌？标本类型-血液、痰液、尿液、体腔引流伴随症状、体征胸片、CT怎样阅读病原学化验结果控制来源、减少污染多次同一种结合临床症状、胸片抗生素治疗无效原因分析致病菌没有被完全覆盖（真菌、G+）出现耐药菌株-MRD抗生素剂量不够引流不通畅-病灶无法清除-腹腔感染宿主问题一种抗生素应用后至少观察3d体温高峰变化胸片-1次/1、3d合理正确使用抗生素的结局控制感染治愈率提高细菌耐药发生率不增高气压伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI气胸纵隔气肿气胸(pneumothorax)纵隔气肿纵隔气肿8月12日12:00-21:00-23:00胸片纵隔气肿8月17日-8月15日胸片周华ventilatorassociatedlunginjury-VALI人工气道处理呼吸机依赖呼吸机相关性肺损伤-剪切力ventilatorassociatedlunginjury-VALI产生机制正压通气-肺泡反复萎陷/复张产生的剪切力呼吸机相关性肺损伤-生物伤ventilatorassociatedlunginjury-VALI各种不同致病因素诱发细胞介导的肺部或全身炎症反应，多种炎性介质和细胞因子被激活和释放，进入循环并抵达远端器官，可造成各种靶器官损害和功能不全（MODS），这类损伤被称为生物伤。生物性呼吸机相关性肺损伤启动因素中间环节靶器官机械通气炎性细胞因子（TNFα、IL-1β、2、6、8）多核白细胞（PMN）血小板活化因子（PAF）氧自由基（OR）花生四烯酸代谢产物（AAM）各种蛋白酶（弹性、组织、胶原）凝血与纤溶系统补体系统肺循环胃肠肾脑血液代谢呼吸机相关性肺损伤-氧中毒ventilatorassociatedlunginjury-VALI肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变人工气道建立过程中可能带来的损伤与危害肺泡-间质-纤维化-弥散障碍眼底改变气管切开并发症出血感染分泌物阻塞皮下、纵隔气肿气囊疝保护性肺通气策略呼吸机治疗的第二个里程碑低TV过去10-15ml/kg现在6-8ml/kg高PEEP：过去：≯15cmH2O现在：15-20cmH2O。有学者发现（多中心临床实验）：6ml/kg较12ml/kg能降低病死率。高TV、高峰压，肺泡过度膨胀，肺泡与肺血管损伤、大量炎性细胞介质（白介素）释放，肺损伤加重。可容许性高碳酸血症（PHC）PaCO260mmHg呼吸机治疗策略转变三个里程碑PEEP发明有应用保护性肺通气策略提出肺开放/复张策略第一个里程碑-PEEP发明有应用Laplace公式：2TP＝───r肺泡半径与肺泡膨胀需要的压力成反比，肺泡趋于萎陷或不张时，肺泡膨胀所需的压力显著增加。不同压力水平的PEEP，能维持肺泡一定的膨胀度（半径增加），有利于下一次吸气肺容量增加。PEEP应用PEEP≯15cmH20副作用：气压伤血流动力学影响最佳PEEP选择1、氧合状况（应用最普遍）FiO2≤60%PaO2≥60mmHgSaO2≥90%2、P-V曲线下拐点（LIP，Lowinflectionpoint）3、CT扫描监测肺开放（openlung）复张(recruitmentmaneuver，RA)策略呼吸机治疗的第三个里程碑高PEEP≯15cmH2O现在：15-20cmH2O高吸气蜂压（Ppeak-PIP）-30-60cmH2O高PSV-30-60cmH2O肺开放（openlung）复张(recruitmentmaneuver，RA)策略俯卧位通气(pronepositionventilation)控制性肺膨胀（sustainedinflation，SI）叹息（sigh）其他-CPAP、BiPAP或气道压力释放通气（APRV）均可保留自主呼吸，有利于防止或逆转肺低垂区域肺泡的萎陷，并能改善血流动力学，减少镇静剂的应用。HFOV和部分液体通气（液性复张），也有利于肺低垂区域肺泡复张和开放。结论=保护性肺通气策略目的合理应用呼吸机治疗技术=艺术最大限度地提高呼吸机在危重病综合救治中的作用和成功率最大限度地降低呼吸机治疗的弊-不利因素谢谢