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呼吸科一、一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症与禁忌症。对有创性检查，应慎重考虑，由主治医师决定后方可进行。新开展的诊疗操作，应经过必要的试验，1要的用物及配备助手(医师或护士)。2事项。对34的、意义，以消除思想顾虑。有明显危险或新开展的操作，应事先向家属或单位负责人说明，5(如胸腔穿刺术等)，必要时可用1%甲紫做标记，并做好发620%碘酊及75%乙醇各一小瓶(约10—20ml，敷料罐一只(内盛小纱布、棉球)、短镊一把(浸于01%苯扎溴铵即新洁尔灭及05%亚硝酸钠溶液瓶内)弯盘一只，胶布、棉签一包，必要时另加治疗巾及橡皮巾各一条，无菌手套一副，酒操作要求1又要注意患者的舒适。操作中应固定好操作部位，必要时适当约束患者，但不可强制或强迫2(1)操作部位必要时先用肥皂水洗净，剃净毛发。(2)用2%碘酊以穿刺(或注射、切开)点为中心，由内向外作环形涂擦，待完全干后，用75%乙醇以同样方式拭去碘342—10ml注射器接5号或6号针头，根据手术种类及方法之不同，抽吸一定量的1—2%普鲁卡因，先在穿刺(或切口)中心点皮内注射02ml形成小丘，然后将针头由小丘中央垂直刺透皮肤，边刺入边注射(应先抽吸，无回血者方可注射，直达预定深度为止，麻醉范围，依手术种类与要求决定。拔出针头后，应用手按压1—2min后即可开始56123好必要的交班，书写病程记录及护理交班报告，并应注意观察及处理可能发生的反应与并发症。测量体温、脉搏、呼吸、血压技术操作规范一、素质要求：1．服装、鞋帽整洁。2．仪表大方，举止端正。3．语言柔和，态度和蔼可亲。4．与病人沟通到位。5．动作轻柔，掌握部位。二、操作前准备：1．洗手。2．备齐用物（体温计、听诊器、血压计、记录单），了解病情做好解释。3．保证用物完好适用（检查体温计的完整性，擦干，并将体温计水银甩至35℃以下）检查血压计有无破损，水银柱有无裂隙，汞柱平面是否在零位。4．保证病人在安静状态下测量，如有情绪激动、剧痛或剧烈运动或饮热水后，应让病人休息15分钟后再测。三、操作过程：测体温：1．将消毒好的体温计给病人，必要时为病人擦干腋窝。2．协助病人将夹体温计的上臂屈臂过胸，夹紧体温计。3．10分钟后取出体温计，观察后记录。测脉搏：1．测脉搏前，协助病人取坐位或卧位，将手臂置一舒适位置，腕部伸展，手掌向下。2．操作者以食指、中指、无名指端按压病人桡动脉表面，默数脉搏跳动的次数，一般数30秒钟，将所得数乘2后，再做记录。3．注意脉搏的节律、强弱等，脉搏异常时，须数1分钟。4．如出现短拙脉时，应由两位医护人员，一人听心率，一人数脉搏，同时数一分钟，用分子式记录分子代表心率，分母代表脉搏。如104/80。测呼吸：1．操作者测量病人脉搏的手不移动。2．用眼睛观察胸腹部的起伏，默数呼吸30秒钟，将所得数乘二后，再起记录。3．同时观察病人的呼吸节律、深浅度及注意呼气有无异常气味。4．心、肾、脑疾患，昏迷，休克。出血等病人呼吸有改变时，必须数1分钟。测血压：1．携带血压计、听诊器至病人床旁，向病人解释目的。2．协助病人取卧位或坐位，暴露上臂，衣袖不可过紧，伸直肘部并使用手臂外展约45度，手掌向上平放（使病人心脏、测量的动脉及水银柱零点在同一水平面上）。3．放平血压枷。排尽袖带内空气并展平，气囊中部对着弘动脉，平整无折地缠于上臂中部，袖带下线距肘窝2-3CM，勿过紧或过松。4．戴好听诊器，一手在肘窝内侧处摸到弘动脉搏动，另一手关闭气门哂纳感的螺旋帽，向袖带内打气，压力加到弘动脉搏动消失后继续打气，使汞柱再升高20-30mmHg，将听诊器胸件置于弘动脉处，轻轻加压用手固定。5．然后缓慢放开气门，使汞柱徐徐下降。6．当听到第一声“咚咚”音时，压力表上所显示的压力值为收缩压。7．汞柱继续下降，直到声音突然转为低沉并很快消失，此时的压力值为舒张压。8．测量完毕，排尽袖带内余气，拧紧气门上螺旋帽。9．松开袖带，协助病人整理好衣袖。10．将血压计向右倾斜45度。使汞柱平面降至零后，关闭血压计，并记录（在某些情况下，需测量下肢血压作为对比，测下肢血压时，病人取俯卧位，袖带缚于大腿上，下缘距腘窝约3-4CM，用听诊器测量腘动脉压力，做为下肢血压）。四、操作后：1．整理用物，并将体温表、听诊器头用消毒液擦拭消毒。2．血压计袖带清洗。动脉血气分析及操作规范一．概念血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。二．临床应用价值过去因为医疗条件落后，判断缺氧只能靠临床症状估计，而酸碱失衡也仅仅根据症状和CO2CP（二氧化碳结合力）来判断。由于临床症状和CO2CP受多种因素影响，可靠性较差，动脉血气分析是判断机体是否存在酸碱平衡失调以及缺氧和缺氧程度的可靠指标。目前，动脉血气分析在临床各科低氧血症和酸碱失衡的诊断、救治中，已经成为了必不可少的检验项目。1．低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。2．在危重病救治过程中，酸碱失衡是继低氧血症之后最常见的临床并发症，及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。三．各种指标及临床意义1、酸碱度(pH)参考值7.35～7.45。7.35为酸血症，7.45为碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)、乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考值21.3～24.8mmol/L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），ABSB为呼吸性酸中毒，AB7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。8、阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。四．低氧血症的判断标准主要根据PO2和O2SAT来判断。一般来讲，PO2＜60mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHg≤PO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；2.中度低氧血症：40mmHg≤PO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；3.重度低氧血症：PO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。五．酸碱失衡的判断标准1．呼吸性的酸碱失衡主要根据PCO2和Ph进行判断。（1）PCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少＜35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2）Ph：与PCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。PCO2增高＞45mmHg时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性酸中毒;Ph＜7.35、失代偿性呼吸性酸中毒PCO2减少＜35mmHg时：7.35≤Ph≤7.45、代偿性呼吸性碱中毒；Ph＞7.45、失代偿性呼吸性碱中毒2．代谢性酸碱失衡需要如Ph、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3－）、BE（ecf）三项指标最重要。（1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。减低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代谢性酸中毒。增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代谢性碱中毒。（2）Ph：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。代谢性酸中毒7.35≤Ph≤7.45代偿性代谢性酸中毒;Ph＜7.35失代偿性代谢性酸中毒代谢性碱中毒7.35≤Ph≤7.45代偿性代谢性碱中毒;Ph＞7.45失代偿性代谢性碱中毒（3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。当HCO3act＞HCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当HCO3act＜HCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。（4）ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（ctCO2＜24mmol/L），提示代谢性酸中毒。增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代谢性碱中毒。六．临床应用范围1．医生根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2．临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3．各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。七影响因素1.采血位置因采血的动脉如有输液，就可能发生溶血及稀释，使K+升高，Ca2+降低。如误采为静脉血，因为静脉血不能准确的反映动脉血气状况，它的pH值在正常情况下与动脉血接近，但当机体患病时，各种代谢均有不同程度的障碍，此时动脉与静脉的pH就有明显的差异。2.采血量及肝素浓度肝素浓度是准确血气分析结果的核心保证，肝素用量过可造成稀释性误差，使pH、PaO2值偏低、PaCO2值偏高，出现假性低碳酸血症。但是肝素量过少，便起不到抗凝的作用。国际生化联合会（IFCC）推荐血气标本中肝素的最终浓度为50u/ml。3.气泡因为气泡会影响血气的pH、PaCO2、PaO2的检测结果，特别是PaO2值。理想的血气标本，其空气气泡应低于5%。4.标本混匀程度与其他抗凝标本一样，不充分的混匀会增加凝血的发生，从而影响血色素和血细胞压积结果的准确性。5.标本的储存对于检测乳酸的标本，检测前必须在冰水中保存。其他检测项目可在室温或冰水中保存1h。6.标本的送检时间PaCO2、PaO2和乳酸的检测必须在15min内完成，其余项目如：pH、电解质、BUN、血色素、血糖和红细胞比积的检测，要求在1h内完成。八．操作方法1.材料准备：常规消毒用品，抗凝用肝素液，采血用器具，橡皮塞。2.穿刺部位的选择选择没有输液的动脉及容易穿刺的动脉。一般选择桡动脉，因为此处动脉固定，易暴露，不受体位和操作地点的限制；其次选