慢性病健康管理

2012年慢性病健康管理考核指标与办法（一）高血压患者健康管理考核指标与方法1、考核指标高血压患者规范管理率管理人群血压控制（达标）率指标说明指标说明指标说明核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照核实基层医疗卫生机构对管理的高血压患者按照20112011年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控年国家规范提供健康管理服务的情况和血压控制情况制情况①①抽查的高血压患者规范管理率抽查的高血压患者规范管理率==抽查的抽查的真实档案真实档案中按照规范要求进行高血压患者管中按照规范要求进行高血压患者管理的人数理的人数//抽查的真实的年内管理高血压患者人数抽查的真实的年内管理高血压患者人数××100%100%。。②②抽查的患者血压控制率抽查的患者血压控制率==抽查的抽查的真实档案真实档案中最近中最近一次年内随访血压达标人数一次年内随访血压达标人数//抽查的真实的年内已抽查的真实的年内已管理高血压人数管理高血压人数××100%100%2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查高血压患者健康管理档案。考核工具：采用《高血压患者健康管理核查表》对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血压控制达标进行核查。3、核查程序是否失访：随机抽查10以上高血压患者管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找出不少于10份不失访档案转入真实性核查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区)找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血压控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求；血压控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血血压记录，判断血血压控制是否达标；记录核查结果，填写《现场抽查考核记录表》；按照考核评分标准进行评分。是否失访核查失访判断，有以下之一判断为该档案失访：未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等）未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等）不知道自己不知道自己//核查对象高血压、糖尿病患病情况核查对象高血压、糖尿病患病情况不知道不知道//不记得自己不记得自己//核查对象随访或体检情况核查对象随访或体检情况真实性核查是否接受体检，与记录相符是否接受体检，与记录相符是否接受随访，与记录相符是否接受随访，与记录相符最后一次随访的最后一次随访的44项服务是否相符项服务是否相符最后一次随访的4项服务指的是：①询问症状情况②测量血压情况③了解用药情况④进行生活方式和健康指导可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实。规范性核查要求：高血压健康管理档案的内容有：①健康档案封面②个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。③健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。④高血压患者随访服务记录表。⑤他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括1~4项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用2011年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范核查要求：高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。当年健康体检表记录是否符合规范出现以下一种情况均判断为不合格：未进行体检；未测量血压与记录血压值；未填写现存主要健康问题；未填写健康评价或健康评价错误；未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，而且不包括转诊后两周随访，各次随访项目完整。不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。随访次数与时间是否符合国家规范随访记录应包括以下项目：①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名不规范判断标准：最近1次面对面随访记录，空项、漏项或错项≥3项或血压值未填为不合格。最近1次随访记录是否完整分类干预要求：对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访；对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血压控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预血压控制是否达标核查记录最后一次随访血压值，判断血压控制是否达标；血压控制达标是指收缩压140且舒张压90mmHg。不达标是指收缩压≥140或舒张压≥90mmHg。考核指标要求与评分标准1、高血压患者规范管理率指标要求≥60%；抽查评分标准：规范管理率≥60%得满分；低于60%，按比例得分，得分=抽查的规范管理率/60%*满分值－（不真实档案数*1分）。2、2012年我省血压达标率指标要求≥20%；抽查评分标准：血压达标率≥20%得满分；低于20%，按比例得分，得分=抽查的血压达标率/20%*满分值。（二）2型糖尿病患者健康管理考核指标与方法1、考核指标2型糖尿病患者规范管理率管理人群血糖控制（达标）率指标说明指标说明指标说明核实基层医疗卫生机构对管理的核实基层医疗卫生机构对管理的22型糖尿病患者按型糖尿病患者按照照20112011年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况控制情况①①抽查的糖尿病患者规范管理率抽查的糖尿病患者规范管理率==抽查的抽查的真实档案真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者管中按照规范要求进行糖尿病患者管理的人数理的人数//抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数××100%100%。。②②抽查的患者血糖控制率抽查的患者血糖控制率==抽查的抽查的真实档案真实档案中最近中最近一次年内随访空腹血糖达标人数一次年内随访空腹血糖达标人数//抽查的真实的年抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数内已管理糖尿病患者人数××100%100%2、考核方法考核单位：督查的每个县（区）随机抽查1个城市社区卫生服务中心、1-2个乡镇卫生院；从所抽取基层医疗单位中抽查糖尿病患者健康管理档案。考核工具：采用《2型糖尿病患者健康管理核查表》对所抽查的档案进行是否失访、真实性、规范性与血糖控制达标进行核查。3、核查程序是否失访：随机抽查10以上管理档案，进行是否失访核查，最后每个县（区)找出不少于10份不失访档案转入真实性核查；真实性核查：对不失访的档案进行真实性的核查，记录真实数、不真实数。最后每个县（区)找出不少10份以上真实档案转入规范性核查与血糖控制达标核查；规范性核查：对通过真实性核查的有效档案，核查健康管理工作和档案填写是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求；血糖控制达标核查：对通过真实性核查的有效档案，核查最后一次随访血糖记录，判断血糖控制是否达标；记录核查结果，填写《现场抽查考核记录表》；按照考核评分标准进行评分。是否失访核查失访判断，有以下之一判断为该档案失访：未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等）未联系上（关机、停机、无人接、空号错号等）不知道自己不知道自己//核查对象高血压、糖尿病患病情况核查对象高血压、糖尿病患病情况不知道不知道//不记得自己不记得自己//核查对象随访或体检情况核查对象随访或体检情况真实性核查可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实。是否接受体检，与记录相符是否接受体检，与记录相符是否接受随访，与记录相符是否接受随访，与记录相符最后一次随访的最后一次随访的44项服务是否相符项服务是否相符最后一次随访的4项服务指的是：①询问症状情况②测量空腹血糖情况③了解用药情况④进行生活方式和健康指导规范性核查要求：糖尿病患者健康管理档案的内容有：①健康档案封面②个人基本情况表：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。③健康体检表：包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。④2型糖尿病患者随访服务记录表。⑤其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。不规范判断标准：目前管理档案的内容至少包括1~4项，才算完整，缺其中一项均判断为不规范，未使用2011年国家规范的体查表与随访表亦判断为不规范。健康管理档案相应表单及内容是否符合规范：要求：2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，即本次体检可当作一次随访，完成相应随访表即可。体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断65岁以下，按照一般居民健康检查要求检查，另体格检查部分必须检查足背动脉搏动，辅助检查要求检查空腹血糖，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。65岁以上（包括65岁）按照老年人健康管理服务内容开展。当年健康体检表记录是否符合规范体检表出现以下一种情况均判断为不合格：未进行体检；未检测空腹血糖与记录检测值；未填写现存主要健康问题；未填写健康评价或健康评价错误未填写危险因素控制或危险因素控制不正确。要求：至少每3个月随访1次，建档1年者至少要完成4次面对面的随访，而且每两次间隔时间不少于2个月，最长间隔不超过4个月，不包括转诊后两周随访，各次随访项目填写完整。不规范判断标准：没按时间要求随访和随访次数不够均视为不规范。随访次数与时间是否符合国家规范随访记录应包括以下项目：①随访日期②随访方式③症状④空腹血糖⑤生活方式指导⑥服药依从性⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名不规范判断标准：最近1次面对面随访记录，空项、漏项或错项≥3项或空腹血糖值未填为不合格。最近1次随访记录是否完整分类干预要求：1、对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。2、对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。判断不规范标准：在今年的随访记录中发现连续两次血糖控制不满意者没有按国家规范要求建议转诊，均判断为不规范。是否对血压控制不满意患者开展健康干预血糖控制是否达标核查记录最后一次随访表空腹血糖值，判断血糖控制是否达标；血糖控制达标是指空腹血糖值＜7.0mmol/L。不达标是指空腹血糖值≥7.0mmol/L。糖尿病患者管理考核指标要求与评分标准2型糖尿病患者规范管理率指标要求≥60%；抽查评分标准：规范管理率≥60%得满分；低于60%，按比例得分，得分=抽查的规范管理率/60%*满分值－（不真实档案数*1分）。2、血糖控制（达标）率指标要求：2012年我省血糖达标率要求≥15%；抽查评分标准：控制（达标）率≥15%得满分；低于15%，按比例得分，得分=抽查的血糖达标率/15%*满分值。