海淀区新型农村合作医疗制度管理办法

1《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》实施细则（2010年）海淀区卫生局二〇〇九年十一月九日为保证我区新型农村合作医疗工作顺利开展和《海淀区新型农村合作医疗制度管理办法》的顺利实施，特制定本实施细则。一、适用范围和保障期限（一）参合范围本区行政区域内具有农业户口的农村居民、中学毕业由农业户口转为城镇户口尚未参加工作的居民、父母为农业户口而本人为城镇户口的新生儿童。已参加城镇职工医疗保险或其他由政府主办的医疗保险的人员不适用。（二）保障期限所有参保人员的保障期限以年度为单位计算，即从当年1月1日起——12月31日止。当年参保，当年受益。当一个保障期结束后需要办理相关手续方可进入下一个保障期。二、造册登记（一）登记根据政府组织引导、农民自愿参加原则，以户为单位，符合条件的家庭成员全部参加方可参合。参合人员每人提供近期一寸正面免冠照片一张。按时间要求到村委会登记并交纳参保费用。（二）汇总村委会负责填写“海淀区××乡新型农村合作医疗登记表”和“海淀区新型农村合作医疗证”的基本情况部分，并将本村参保人员情况汇总，填写“海淀区××乡××村新型农村合作医疗花名册”，2按规定时间报镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称“镇（乡）合管办”）。镇（乡）合管办对“海淀区新型农村合作医疗登记表”进行审核、确认、汇总，填写“海淀区新型农村合作医疗参合情况汇总表”，同时将参保人员信息按要求输入新型农村合作医疗管理信息系统。（三）审核镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室负责审核各村参保人员情况并颁发医疗证。（四）备案各镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室在规定时间内将参合人员花名册及汇总表一式两份（签字盖章后）报区新型农村合作医疗管理委员会办公室。（五）缴费新型农村合作医疗中农民缴费、村集体的扶持资金和乡村企业的缴费，按年度由镇（乡）政府组织收缴。（六）特殊人群（持证残疾人，低保户、五保户，优抚对象）入保流程1、具有本区农业户籍的持证残疾人参加新型农村合作医疗，由各镇（乡）合管办根据各镇（乡）残联提供的2009年11月30日前的残疾人名单组织参合，并将持证残疾人参保名单提供给各镇（乡）残联，由镇（乡）残联将核实后的持证残疾人参保名单上报区残联，区残联将名单反馈给区合管办。2、具有本区农业户籍的低保户、五保户参加新型农村合作医疗，由各镇（乡）合管办根据各镇（乡）民政科提供的2009年311月30日前的低保户、五保户人员名单组织参合，并将低保户、五保户参保名单提供给各镇（乡）民政科，由各镇（乡）民政科将核实后的低保户、五保户参保名单上报区民政局，区民政局将名单反馈给区合管办。3、具有本区农业户籍的优抚对象参加新型农村合作医疗，由各镇（乡）民政科统一组织到镇（乡）合管办办理参保手续，将参保人员名单报区民政局。4、同时具有持证残疾人和低保户、五保户身份的参合人员，按照低保户、五保户途径对个人出资部分进行财政补助；同时具有持证残疾人和优抚对象身份的参合人员，按照优抚对象途径对个人出资部分进行财政补助；同时具有优抚对象和低保户、五保户身份的参合人员，按照优抚对象途径对个人出资部分进行财政补助。5、区民政局将全区参加新型农村合作医疗制度低保户、五保户人员的个人参保费用以及优抚对象的个人参保费用直接划缴入区新型农村合作医疗收入户；区残联将全区参加新型农村合作医疗制度持证残疾人的个人参保费用直接划缴入区新型农村合作医疗收入户。三、核发海淀区新型农村合作医疗证新型农村合作医疗证为一人一证一编码，编码由镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室按统一要求编写。（一）医疗证的制定及发放新型农村合作医疗证由区新型农村合作医疗管理委员会办公室统一印制，镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室填写4完整，盖章生效并负责发放。（二）医疗证中补偿记录的填写由镇（乡）新型农村合作医疗经办机构负责发放新型农村合作医疗补偿金的工作人员填写住院发生费用及补偿情况。（三）医疗证的补办医疗证损坏或遗失的，凭村委会证明及户口本，及时到镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室挂失并补办，并加盖补办印章，同时要交纳工本费。原医疗证自动作废。四、资金筹集标准、享受待遇和补偿标准（一）资金筹集标准1、住院医疗统筹资金筹资标准根据参合人数，市、区两级财政给予参合人员年人均补助500元；农民个人和村集体交纳120元；人均筹资标准620元。参加新型农村合作医疗的农民低保户、五保户、优抚对象和持证残疾人，经村、镇（乡）二级审核后报区新型农村合作医疗管理委员会办公室批准，个人出资由区财政解决。2、镇（乡）门诊统筹资金筹资标准根据参合人数，区政府给予参合人员每人每年50元的门诊补助。各镇（乡）根据实际情况，设定镇（乡）、村集体和个人筹资标准。新型农村合作医疗资金按年计收，整户参合，一次交清。2009年缴费截止期限为2009年12月31日，以后每年12月20日为缴纳下年度金额的截止期限，超过缴费期限的视为自愿放弃新型农村合作医疗待遇。（二）享受待遇51、住院费用补偿（1）普通住院及特殊病种门诊费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，因病住院或因特殊病种（恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾、肝肾联合移植术后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病）门诊所发生的医疗费用，参照《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》规定，扣除自费部分，累计满1300元以上，可享受住院医药费报销。（2）住院分娩费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，凡符合计划生育政策的孕产妇给予住院分娩费用补偿。在海淀区农村孕产妇住院分娩定点医疗机构因住院分娩发生的费用，除按相关规定享受财政补贴外，可再按照新农合住院补偿规定享受报销，报销费用累计在住院补偿费用中。2、镇（乡）门诊费用补偿按规定及时足额交纳当年新型农村合作医疗参合费，领取医疗证后，因病就诊所发生的门诊（特殊病种门诊除外）费用的补偿范围及标准,原则上应执行海淀区新型农村合作医疗管理委员会的指导意见。（三）补偿原则参加新型农村合作医疗人员的住院医药费用,特殊病种费用,门诊医疗费用按医院级别设置报付比例，全年累计补偿金额不得超过最高补偿限额。（四）补偿支付标准61、住院费用补偿比例及最高限额：在一个年度内发生的住院费用和特殊病种门诊费用，扣除自费部分后累计在1300元以下(包括1300元)，不予补偿，1300元以上部分(全年只扣除一次起付线)，一级和二级医院补偿比例为60%、三级医院补偿比例为55％。个人一年的住院和特殊病种门诊费用补偿最高累计限额为18万元。2、门诊费用补偿比例及最高限额：2010年，参合人员发生的门诊费用，扣除自费部分后，原则上起付线不低于1000元；门诊费用补偿比例为50%；个人门诊补偿年累计最高补偿额为1万元。（五）不予报销医疗费用的情况1、除急诊外，在非区新型农村合作医疗定点医疗机构住院治疗。2、因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。3、因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的。4、因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的。5、按现行北京市《北京市基本医疗保险药品目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施目录》有关规定不予补偿的医疗检查、治疗、药品及其他费用。6、有挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为的。7、境外及香港、澳门特别行政区、台湾地区和外省市发生的医疗费用。五、就医范围及程序（一）就医范围参合农民按照“区内就近、定点就医”的原则，从海淀区新型7农村合作医疗定点医疗机构（名单附后）中选取4家医院（至少选1家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、1家二级医院）及规定的专科医院作为就诊医院。居住地在海淀行政区域外且距海淀区新型农村合作医疗定点医疗机构较远的参合农民，应填写“海淀区新型农村合作医疗异地安置申报审批单”(一式三份，镇（乡）合管办、区合管办、患者各一份)，经村委会、镇（乡）合管办核实后上报区合管办批准，可按照“就近就医”的原则选择北京市医保定点医疗机构（在审批单规定的期限内不得自行改动）作为就诊医院。（二）急诊因急诊、抢救留观或住院（限医疗保险定点机构）治疗的患者，须在住院后48小时内通知镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室；因急诊、抢救留观并收入住院（限医疗保险定点机构）的，住院前7日的医疗费用予以报销；治疗的患者当度过危险期（原则上不超过7天）后，应转入选取的定点医疗机构或规定的专科医院继续治疗；否则不予报销。（三）转诊因患者治疗需要应转往其它非区新型农村合作医疗定点医疗机构，应由转出医院出具转诊证明，并报镇（乡）合管办备案，患者住院只允许转至北京市非营利性医保定点医疗机构，否则发生的医疗费用不予报销。（四）特殊病种恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病的患者或其家属，先到镇（乡）新型合作医疗管理委员会办公室领取“北8京市海淀区新型农村合作医疗特殊病种申报审批单”(一式三份，镇（乡）合管办、区合管办、患者各一份)，由患者或其家属填写审批单的相关内容，同时附二级及以上医院的诊断证明，经镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室审核后，上报区新型农村合作医疗管理委员会办公室批准，可自行选择辖区内1家定点医疗机构（在审批单规定的期限内不得自行改动）就医，否则不予报销。报销范围限于因特殊病种发生的符合规定范围的费用。六、医疗统筹的结算报销（一）普通参合人员医疗费用报销政策年度内多次住院，首次住院医疗费用超出起付线者，再次住院发生费用累计计算，按规定进行补偿。因病住院经批准转院连续住院治疗的，其住院的医药费用累计计算，按规定进行报销，每月结报一次。恶性肿瘤进行放、化疗，肾透析，肝、肾移植（或肝肾联合移植）术后服用抗排异药及儿童再生障碍性贫血和血友病所发生的特殊病种门诊费用，每月结报一次。年度内多次门诊,门诊累积医疗费用超出起付线者,按规定进行报销，具体报销时限由各乡镇自行制定。镇（乡）新型农村合作医疗经办机构每月的1日至20日内向海淀区新型农村合作医疗管理中心申请复审结算。对于当年12月份发生的医疗费用单据应最迟在次年1月20日前向海淀区新型农村合作医疗管理中心进行申请复审结算。跨年度连续住院的费用，当年12月31日以前含（31日）发生的住院医疗费用和自下一年起发生的住院医疗费用分别进行清结。根据各年度实际缴费情况予以补偿。对于跨年度结算的一次9住院费用只计算一次起付线。（二）两类特殊人群住院医疗费用补偿政策和流程1、参合农民参加其它商业医疗保险，如先由商业医疗保险按照其标准支付补偿款的，参合患者需向镇（乡）合管办提供商业保险分割单和住院医疗费用全部票据复印件进行报销。若先由新型农村合作医疗报销的，由新农合出具费用分割单，再到商业医疗保险公司报销。新型农村合作医疗补偿款和商业医疗保险补偿款总额不应超过所发生住院医疗总费用。2、参加新农合的优抚对象，首先由民政局按照有关政策进行报销。参合患者需向镇（乡）合管办提供民政局出具的《优抚对象新型农村合作医疗报销介绍信》，新型农村合作医疗对优抚对象经民政局报销后的剩余金额部分按照新农合标准进行报销。七、资金管理（一）专帐管理1、住院医疗统筹资金在区新型农村合作医疗管理委员会认定的国有商业银行设立专门帐户。2、各镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会设立专门帐户。（二）资金收缴程序1、以户为单位，将参加新型农村合作医疗人员的个人应交费用按统一要求交村委会，由村委会开据由北京市财政局监制的北京市新型农村合作医疗基金缴款专用收据。2、以村为单位将收取的村民个人缴纳资金连同村委会补助的资金统一交镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室，由镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室开具正式收据，资金存入专门帐户。103、镇（乡）新型农村合作医疗管理委员会办公室将收取的个人缴纳资金和村委会补助资金（区住院医疗统筹部分），在资金入库日前转账至区新型农村合作医疗管理委员会办公室专门账户。（三）资金监管区新