2013 ESH指南要点摘读

《2013ESH/ESC动脉高血压管理指南》更新要点摘读笔记2013指南年：2013ESC/ESH震撼发布，JNC8高血压指南即将出炉1.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2.=email&utm_source=20130620_heartwire&utm_campaign=newsletter2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会——ESH年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！推荐级别推荐级别定义使用建议ClassI有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序有益，有用，有效推荐使用ClassII关于种治疗或程序的用处/效果的证据不一致或意见有分歧ClassIIa证据/意见的权重支持用处/效果应该被考虑ClassIIb证据/意见的权重不太支持用处/效果可以被考虑ClassIII有充分证据和/或一致同意某种治疗或程序没有用/没有效，而且在某种情况下还可能有害不推荐证据等级定义A数据来源于多个随机临床研究或荟萃分析B数据来源于单个随机临床研究或大的非随机试验C专家的一致意见和/或小的研究，回顾性研究，注册研究证据等级所有临床推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据JournalofHypertension2013,31:1281–13572013版ESH高血压指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新GMancia,on23thESHmeeting1欧洲高血压和血压控制的流行病学数据2家庭血压监测（HBPM）的预后价值得到强化，其诊断和管理作用仅次于动态血压监测（ABPM）3更新夜间血压、白大衣性高血压和隐匿性高血压的预后意义4进一步强调整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风危险的意义5更新无症状性靶器官损害，包括心脏、血管、肾脏、眼、脑的预后意义6重新考虑超重和高血压患者体重指数目标7年轻患者的高血压8降压治疗的启动：1级高血压高危患者推荐进行进行药物治疗，正常高值血压不推荐药物治疗9血压目标值：更多循证医学标准，心血管高危和低危患者统一收缩压目标值即140mmHg10起始单药治疗所用药物可自由选择，无优先级排序11修正优选的两种药物联合治疗方案12为达到血压目标值的新的治疗步骤13详细论述特殊情况下的治疗策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房颤患者等有更新14修正老年患者高血压治疗推荐1580岁以上老人的药物治疗16特别关注难治性高血压和新治疗方法17更加重视以靶器官损害为导向的治疗方法18高血压疾病长期管理的新方法既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上还强调ABPM和HBPM的监测价值2007ESC/ESH尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险2010中国高血压防治指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-6162013年ESH/ESC高血压指南再次强调ABPM和HBPM在高血压诊断中的重要性2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension•诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压(IB)•诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测CV风险(IIaB)•诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断ABPM或HBPM的使用(IIbC)仅供内部学习使用其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP130–139或DBP85–89一级高血压SBP140–159或DBP90–99二级高血压SBP160–179或DBP100–109三级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1–2危险因素低危中危中到高危高危≥3危险因素低到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD≥4期或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化CKD3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD4~5期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当；JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同危险因素靶器官损害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脉压(老年患者）≥60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;Cornell244mV*ms)心电图LVH(Sokolow–Lyon3.5mV;RaVL1.1mV;Cornell244mV*ms)年龄(男性55岁;女性65岁)年龄(男性55岁;女性65岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈－股PWV12m/s颈－股PWV10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数0.9糖耐量受损糖耐量受损SCr轻度升高肥胖（BMI30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)早发心血管疾病家族史(男性55岁,女性65岁)JournalofHypertension2013,31:1281–1357用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同糖尿病确定的心脑血管或肾脏疾病ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),或经2次重复测定空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL),及/或脑血管病：缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作脑血管疾病:缺血性卒中;脑出血;短暂性脑缺血发作负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)HbA1c7%(53mmol/mol),及/或心脏疾病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史;心绞痛;心肌血运重建史（PCIorCABG）负荷后血糖11.0mmol/L(198mg/dL)心力衰竭,包括EF保留的心衰肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿(300mg/24h)慢性肾脏病eGFR30mL/min/1.73m2(BSA);蛋白尿(300mg/24h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿进展期视网膜病变:出血或渗出,视乳头水肿JournalofHypertension2007;25:1105-1187JournalofHypertension2013,31:1281–1357心血管危险评估的推荐推荐推荐级别证据等级对无CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血压患者，推荐使用SCORE模型对总心血管危险进行分层是最低限度的要求IB由于有证据表明：无症状的靶器官损害能够独立于SCORE评分来预测心血管死亡，应该考虑积极寻找靶器官的损害，尤其是对于心血管危险分层为中危的个体IIaB推荐治疗策略的选择决定要依据于起始的总心血管危险水平IB整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查ODJournalofHypertension2013,31:1281–1357靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+++++++++++++++超声心动图，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++颈动脉中膜-内膜厚度和斑块++++++++++++动脉僵硬度(PVW)+++++++++++踝臂指数++++++++++++眼底镜检查++++++++++++其他检测冠脉钙化评分+++++++内皮功能受损+++++脑腔隙/脑白质病变+++++++心脏核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害JournalofHypertension2013,31:1281–1357靶器官损害时间血压风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键仅供内部学习使用何时开始药物治疗建议推荐级别证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP≥160mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP在140–159mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournalofHypertension2013,31:1281–1357仅供内部学习使用建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP140mmHg:a)低-中危患者推荐IBb)糖尿病患者推荐IAc)既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaBd)合并有冠心病的患者应该考虑IIaBe)糖尿病或非糖尿病肾病的患者应该考虑IIaBSBP≥160mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150到140mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP140mmHg，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP≥160mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150到140mmHg之间IB始终推荐目标DBP90mmHg，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IA血压目标值JournalofHypertension2013,31:1281–1357降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论•降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物•尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结