2013 欧洲高血压指南解读

2013新版欧洲高血压指南解读汪朝晖华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科2013ESH/ESC高血压管理指南更新要点•流调•诊断•评估•无症状靶器官损害•目标值•起始治疗•联合治疗•特殊情况下的治疗策略•老年患者推荐治疗的改变•顽固性高血压和新措施•高血压长期管理指南更新要点1诊断和干预时机2目标值和血压控制3特殊人群治疗策略4药物评价与选择诊断评估•对高血压患者的初始评估应包括：–确定高血压的诊断–寻找继发性高血压的原因–评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况推荐ABPM和HBPM用于高血压的补充诊断2013欧洲指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。欧洲指南：应当考虑应用诊室外血压来确定高血压的诊断，甄别高血压类型，及时发现低血压，最大化预测心血管风险。（推荐等级：IIaB）重视家庭血压检测和动态血压检测•诊室外血压监测包括家庭血压监测和动态血压监测，优势在于能提供远离医疗环境的大量BP监测值，比诊室血压值在评估实际血压值时更值得信赖。类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）诊室血压≥140和/或≥90动态血压白天（或清醒）≥135和/或≥85夜间（或睡眠）≥120和/或≥7024小时≥130和/或≥80家庭血压≥135和/或≥85EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151隐匿性高血压患者预后更差35302520151050心血管事件（/1000人/年）正常血压白大衣高血压未达标患者隐匿性高血压JAmCollCardiol2005;46:508-515新增对白大衣高血压和隐匿性高血压干预和治疗的推荐较高CV风险：考虑增加药物治疗隐匿性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIaC白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIbC推荐等级：IIaC2013欧洲指南更新风险因素评估2007版2013版再次强调：需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来评估总体心血管风险；•删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗•增加肥胖•对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分更新：靶器官损伤评估——心脏&动脉心脏推荐/证据推荐所有高血压患者通过心电图检测左心室肥大、左心房肥大、心律失常及相关心脏疾病IB所有有心律失常史或体检心律失常、长期ECG监测或有运动性心律失常可能的患者均需考虑运动心电图检测IIaC当怀疑有心血管疾病风险、ECG确认的左心室肥大、左心房肥大或相关心脏疾病时，应考虑超声心动图检查IIaB怀疑有心肌缺血史患者推荐行运动心电图检测，如果为阳性或可疑，推荐行成像压力测试（负荷超声心动图、应力心脏磁共振、核闪烁扫描术）IC动脉检测血管肥厚、无症状颈动脉粥样硬化时应考虑颈动脉超声，特别是老年人IIaB检测大动脉硬化程度时应考虑颈-股动脉脉搏波传导速度IIaB检测外周动脉疾病时应考虑踝臂指数IIaBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151靶器官损伤评估——肾脏、大脑及其他肾脏推荐/证据推荐所有高血压患者测量血清肌酐水平及评估GFRIB推荐所有高血压患者通过试纸评估尿蛋白水平IB推荐点样尿中评估微量白蛋白及相关肌酐清除率IB眼底难治性高血压或抵抗性高血压患者应检测视网膜是否有出血、渗出、视乳头水肿，这与增加心血管疾病风险有关IIaC不伴糖尿病的轻中度高血压患者不推荐检测视网膜，除非是年轻患者IIIC大脑有认知减退的高血压患者，应考虑行头颅核磁共振、CT检测沉默性脑梗死、腔隙性脑梗死、脑内微出血及脑白质病变IIbC2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。•无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）•新指南分别详细地列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。•增加老年人“脉压60mmHg”•PWV＞12m/s改为＞10m/s•IMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标PWV是独立于血压的心血管事件预测因素•颈-股动脉PWV是测量大动脉硬化的“金标准”•PWV＞10m/s的所有高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。(推荐等级：IIaB)•大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管事件有独立预测价值我国对IMT和PWV的评估还不够普及N=37571Dataresource:CHL报告，血管风险调研结果21%患者检查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑块8.6%患者检查PWV，其中42%PWV12ms脉压是老年患者心血管事件的预测因素老年患者的脉压（SBP和DBP的差值）已被报道可能有额外心血管事件预测价值。•在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压≥60是心血管事件危险因素之一。何时开始降压治疗推荐意见推荐/证据对2级和3级高血压无论伴有何程度的CV（心血管）风险，在开始或已进行生活方式改变的数周后，推荐立刻开始药物治疗ⅠA1级高血压，因器官损害，糖尿病，心血管疾病或慢性肾脏病而总CV风险增高时推荐药物降压治疗ⅠA1级高血压轻至中度风险，经一段时间合理的生活方式措施后，多次回访血压值仍为1级或经动态血压监测血压升高，维持在这一范围应考虑开始药物治疗ⅡaB老年高血压患者当收缩压≥160mmHg推荐药物治疗ⅠA对于80以下的老年人当收缩压在140-159mmHg范围时，若能较好耐受降压药物，应考虑药物降压治疗ⅡbC除非获得特别的证据，否则不推荐在正常高值血压时进行药物降压治疗ⅢA由于缺乏证据，因此对肱动脉单纯收缩压升高的年轻人不推荐开始药物降压治疗，但这部分人群应紧密随访并推荐调整生活方式ⅢAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1511诊断和干预时机2目标值和血压控制3特殊人群治疗策略4药物评价与选择目标值和血压控制2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析：高危患者最佳收缩压为130-139mmHg•研究者发现：将收缩压控制在130-139mmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。•将收缩压进一步降至120-129mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。•若进一步降至110-119mmHg反而会使部分患者受到伤害。报告人：MichaelA.Weber博士基于循证证据，2013欧洲指南更新血压目标值•几乎所有患者建议SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA•80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可＜140mmHg，体弱者根据耐受性调整•DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；•一般患者：140/90mmHg•高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg2013欧洲指南血压目标值患者类型ESH2013指南降压目标值（mmHg）老人140-150mmHg，小于80岁的老年患者，若条件允许降压目标值为收缩压140mmHg年龄大于80岁的患者收缩压降至140-150mmHg糖尿病140/85代谢综合征140/90肾脏疾病140/90,如eGFR变化，应考虑收缩压降至130mmHg；明显蛋白尿SBP130mmHg心脏疾病冠心病收缩压140mmHg脑卒中后糖尿病外收缩压的目标值应考虑为140mmHg舒张压90mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht1511诊断和干预时机2目标值和血压控制3特殊人群治疗策略4药物评价与选择治疗策略—生活方式的改变推荐意见推荐类别证据等级推荐每天限盐至5-6gⅠA节制酒精摄入量，男性推荐每天不超过20-30g，女性推荐每天不超过10-20gⅠA推荐增加蔬菜、水果和低脂饮食的摄入ⅠABMI降至25kg/m2，除非有禁忌症，男性腰围102cm,，女性88cmⅠA有规律的运动，推荐每周5-7天有至少30分钟的中等强度的锻炼ⅠA推荐对所有的吸烟者建议戒烟并提供帮助ⅠAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151老年人降压治疗策略推荐意见推荐/证据对于收缩压≥160mmHg的老年患者，有确切的证据支持推荐收缩压应降至140-150mmHgⅠA在小于80岁的老年患者，可在条件允许的人群中考虑降压目标值为收缩压140mmHg，而在体弱的人群中，目标值应考虑个体耐受性ⅡbC对于年龄大于80岁的患者，初始收缩压≥160mmHg，若有较好的生理和心理条件，建议收缩压降至140-150mmHgⅠB对体弱的老年患者推荐由医生根据临床治疗结果选择降压药ⅠC当治疗患者年逾八旬时，应考虑降压药的持续耐受性ⅡaC所有类别的药物都可用于老年人的治疗，但在单纯收缩性高血压中优选CCB和利尿剂ⅠAEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151女性降压治疗策略推荐意见推荐/证据激素治疗和选择性雌激素受体调节不被建议，也不应该被用于心血管疾病的一级或二级预防。如果治疗较年轻的围绝经期妇女的严重更年期症状，益处也应大于潜在风险。ⅢA孕妇严重的高血压推荐药物治疗（收缩压160mmHg或舒张压110mmHg）ⅠC孕妇持续血压≥150/95mmHg，或血压≥140/90mmHg但出现亚临床器官损害或症状的患者，推荐药物治疗。ⅡbC先兆子痫的高风险妇女，考虑到她们胃肠道出血风险较低，可考虑从12周开始低剂量阿司匹林治疗直至分娩。ⅡbB对于孕妇或有计划怀孕者，不推荐RAS阻滞剂，且应避免ⅢC怀孕时应优选甲基多巴，拉贝洛尔和硝苯地平，在紧急情况下（先兆子痫），考虑静脉滴注拉贝洛尔或输注硝普钠、硝酸甘油ⅡaBEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151糖尿病降压治疗策略推荐意见推荐/证据收缩压≥160mmHg的糖尿病患者应强制开始降压药治疗，当收缩压≥140mmHg强烈推荐开始药物降压治疗。ⅠA糖尿病患者的推荐收缩压目标值为140mmHgⅠA糖尿病患者的推荐舒张压目标值为85mmHgⅠA所有类别的降压药都能用于糖尿病，但优选RAS阻滞剂，特别是出现蛋白尿或微量白蛋白尿ⅠA考虑到一些共病的情况，推荐根据个体选择药物ⅠC不推荐同时应用也应避免两种RAS阻滞剂ⅢB09年ESH指南推荐降压目标值为130/80mmHgEuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151；JofHypertension2009,27:2121–2158代谢综合征降压治疗策略推荐意见推荐/证据对所有代谢综合征的人推荐改变生活方式，尤其是减肥和体育锻炼。这些干预措施不仅降低血压，而且改善综合征的代谢成分，延迟糖尿病的发生。ⅠB由于代谢综合征被认为是“糖尿病前期”状态，降压药应提高或至少不恶化对胰岛素的敏感性，如RAS阻滞剂和CCB，应考虑作为优选药物。β-受体阻滞剂（除血管扩张性β-受体阻滞剂）、利尿剂应只考虑作为额外的药物，在与保钾剂联用时优选。ⅡaC经过一段时间适当的生活方式的改变，BP≥140/90mmHg的代谢紊乱的高血压患者，推荐处方降压药，并维持BP140/90mmHg。ⅠB不推荐对伴有代谢综合征的正常高值血压进行降压治疗ⅢAEuropeanHeart