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抗菌药物的规范使用甘肃省人民医院呼吸科刘华主要内容正确认识抗菌素合理使用抗菌素优化抗菌素使用减少耐药常见耐药致病菌的防治对策抗菌素与抗生素和消炎药的区别抗生素是针对所有能够医治杀灭的生命体，包括细菌、病毒、寄生虫、肿瘤细胞等抗菌药物主要是杀灭细菌的消炎药是针对微生物引起炎性反应，比如常用的激素、消炎痛等药物什么是抗生素抗生素一般是指由细菌、霉菌或其它微生物在繁殖过程中产生或人工合成的，能够杀灭或抑制其它微生物的一类物质及其衍生物。临床应用抗生素是能够在人体里面使用的、毒性比较低、安全性比较高的药物。抗生素的作用就是抗击感染人体的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾病，以最终治疗疾病。抗菌药物的分类1、β-内酰胺类抗生素2、氨基糖苷类抗生素3、大环内酯类抗生素4、多肽类抗生素5、喹诺酮类抗生素6、四环素类抗生素7、氯霉素类抗生素8、林可霉素和克林霉素β-内酰胺类抗生素青霉素类头孢菌素类其它β-内酰胺类抗生素头霉素类碳青霉烯类单环类氧头孢烯类β-内酰胺酶抑制剂青霉素类抗生素（1）主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素苄星青霉素、青霉素V（苯氧甲基青霉素）。（2）耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯唑西林、氯唑西林等。（3）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林头孢菌素类抗生素第一代头孢菌素：对青霉素酶稳定，但可被许多革兰阴性菌产生的β-内酰胺酶破坏，仅用于产青霉素酶金葡菌及某些革兰阴性菌感染。头孢噻吩（先锋I号)头孢噻啶（先锋II号)头孢氨苄、头孢羟氨苄（先锋IV号)头孢唑啉（先锋V号)头孢拉定（先锋VI号）第二代头孢菌素类：对革兰阳性菌的活性与第一代相似，对革兰阴性菌的作用强于第一代，肾毒性较第一代小。头孢孟多头孢呋新头孢克罗头孢丙烯头孢尼西头孢雷特头孢替安等。.第三代头孢菌素：对革兰阳性菌作用逊于第一、二代头孢菌素，但对革兰阴性菌作用优于第二代，其中一些药物有较强的抗绿脓杆菌作用，肾毒性较第二代少见，头孢噻肟头孢地嗪头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢布烯头孢哌酮+舒巴坦第四代头孢菌素：抗革兰阴性菌作用与第三代头孢菌素相似，但抗革兰阳性菌作用优于第三代头孢菌素头孢吡肟（马斯平）。其他β-内酰胺类抗生素头霉素类抗生素：抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种β-内酰胺酶稳定。头孢西丁头孢美唑头孢米诺.碳青霉烯类抗生素：抗菌谱极广，对革兰阴性和阳性菌、需氧菌和厌氧菌、及多重耐药或产β-内酰胺酶的细菌皆有良好作用。亚胺培南－西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南－倍他美隆（克倍宁）单环类抗生素：对革兰阴性菌作用强，对多种质粒介导和染色体介导的β-内酰胺酶稳定。主要应用于临床的是氨曲南β-内酰胺酶抑制剂：包括克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦。氧头孢烯类抗生素：拉氧头孢、氟氧头孢。氨基糖苷类抗生素特点：水溶性好，性质稳定；抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧革兰阴性杆菌均具良好抗菌活性，某些品种对结核分枝杆菌及其它分枝杆菌属有作用。链霉素、卡那霉素、妥布霉素等。庆大霉素、西索米星等。半合成氨基糖苷类，如阿米卡星、奈替米星等。大环内酯类目前沿用的大环内酯类有红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素素。大环内酯类新品种（新大环内酯类）有阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等，其对流感嗜血杆菌、尤其对肺炎支原体或肺炎衣原体、军团菌等非典型病原菌有良好的效果。多肽类抗生素抗菌谱并不广，但抗菌作用强，属杀菌剂，常用的有：多粘菌素：对绝大多数肠道内的正常菌群有强大的抗菌作用，对所有的革兰阳性菌耐药。万古霉素：对各种革兰阳性菌有强大的抗菌作用，包括MRSA、MRSE和肠球菌。替考拉宁：用于各种严重的革兰阳性菌感染，包括不能用于青霉素类和头孢菌素类其它抗生素者。杆菌肽：对革兰阳性菌特别是金葡菌和各种链球菌有强大抗菌作用，革兰阴性杆菌全部耐药。喹诺酮类抗菌药喹诺酮类药物是国内发展最快的一类药物，目前已分为四代对G+球菌和G-杆菌、非典型病原菌、厌氧菌、结核菌均有一定的效果临床上常用的有诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。近年来研制的新品种如左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等对肺炎链球菌、化脓性链球菌等革兰阳性球菌的抗菌作用增强，对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦有增强。四环素类抗生素抗菌谱广，除常见的致病菌外，一些立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型的分支杆菌属和阿米巴原虫对四环素类敏感。主要用药包括：金霉素、土霉素、四环素、多西环素（强力霉素）、甲烯土霉素和米诺环素等。氯霉素类抗生素为广谱抑菌剂，一般对革兰阴性菌作用较革兰阳性菌强。梅毒螺旋体、钩端螺旋体、支原体、衣原体等也敏感。对分枝杆菌、病毒、真菌和原虫无效。主要应用的有氯霉素和甲砜霉素。林可霉素和克林霉素对金葡菌（包括产酶株）、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具有极强的抗菌活性。各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、脆弱类杆菌及大多数放线菌属对本类药物敏感。抗菌药物的作用机理抗生素等抗菌剂的抑菌或杀菌作用，主要是针对“细菌有而人（或其它高等动植物）没有”的机制进行杀伤，有4大类作用机理：阻碍细菌细胞壁的合成，导致细菌在低渗透压环境下膨胀破裂死亡，以这种方式作用的抗生素主要是β-内酰胺类抗生素。哺乳动物的细胞没有细胞壁，不受这类药物的影响。与细菌细胞膜相互作用，增强细菌细胞膜的通透性、打开膜上的离子通道，让细菌内部的有用物质漏出菌体或电解质平衡失调而死。以这种方式作用的抗生素有多粘菌素和短杆菌肽等。抗菌药物的作用机理与细菌核糖体或其反应底物（如tRNA、mRNA）相互所用，抑制蛋白质的合成——这意味着细胞存活所必需的结构蛋白和酶不能被合成。以这种方式作用的抗生素包括四环素类抗生素、大环内酯类抗生素、氨基糖苷类抗生素、氯霉素等。阻碍细菌DNA的复制和转录，阻碍DNA复制将导致细菌细胞分裂繁殖受阻，阻碍DNA转录成mRNA则导致后续的mRNA翻译合成蛋白的过程受阻。以这种方式作用的主要是人工合成的抗菌剂喹诺酮类（如氧氟沙星）。抗菌药物的毒性反应①神经系统毒性反应；氨基糖甙类损害第八对脑神经，引起耳鸣、眩晕、耳聋；大剂量青霉素G或半合成青霉素或引起神经肌肉阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。氯霉素可引起精神病反应等。②造血系统毒性反应；氯霉素可引起再障性贫血；氯霉素、氨苄青霉素链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症。庆大霉素、卡那霉素、先锋霉素4、5、6可引起白细胞减少，头孢菌素类偶致红细胞或白细胞，血小板减少、嗜酸性细胞增加。③肝、肾毒性反应：大环内酯类、喹诺酮类可致肝脏损害，氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害。抗菌药物的毒性反应④胃肠道反应：口服抗生素后可引起胃部不适，如恶心、呕吐、上腹饱胀及食欲减退等。大环内脂类中以红霉素类最明显，四环素类和利福平偶可致胃溃疡。⑤菌群失调：引起维生素K、B族缺乏；也可引起二重感染，如伪膜性肠炎、急性出血肠炎、念珠菌感染等。急性出血性肠炎主要由半合成青霉素引起，以氨苄青霉素引起的机会最多。另外，长期口服大剂量新霉素和应用卡那霉素引起肠粘膜退行性变，导致吸收不良综合症，使婴儿腹泻和长期体重不增，应预重视。少数人用抗生素后引起肛门瘙痒及肛周糜烂，停药后症状可消失。抗菌药物的毒性反应⑥抗生素的过敏反应一般分为过敏性休克、血清病型反应、药热、皮疹、血管神经性水肿和变态反应性心肌损害等。⑦抗生素后遗效应是指停药后的后遗生物效应，如链毒素引起的永久性耳聋。利福平的致畸率为4.3%，氯霉素、灰黄霉素和某些抗肿瘤抗生素有致突变和致癌作用等。细菌耐药性细菌耐药性（ResistancetoDrug）又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性，耐药性一旦产生，药物的治疗作用就明显下降。耐药性根据其发生原因可分为天然耐药性和获得耐药性天然耐药性又称固有耐药性，是由细菌染色体基因决定、代代相传，不会改变的，如链球菌对氨基糖苷类抗生素天然耐药；肠道G-杆菌对青霉素天然耐药；铜绿假单胞菌对多数抗生素均不敏感。获得性耐药性是由于细菌与抗生素接触后，由质粒介导，通过改变自身的代谢途径，使其不被抗生素杀灭。如金黄色葡萄球菌产生β-内酰胺酶类抗生素耐药。细菌的获得性耐药可因不再接触抗生素而消失，也可由质粒将耐药基因转移个染色体而代代相传，成为固有耐药。细菌的耐药机制1.使抗菌素分解或失去活性：细菌产生一种或多种水解酶或钝化酶来水解或修饰进入细菌内的抗菌素使之失去生物活性。如：细菌产生的β-内酰胺酶能使含β-内酰胺环的抗生素分解；细菌产生的钝化酶（磷酸转移酶、核酸转移酶、乙酰转移酶）使氨基糖苷类抗菌素失去抗菌活性。2.使抗菌药物作用的靶点发生改变：由于细菌自身发生突变或细菌产生某种酶的修饰使抗菌素的作用靶点（如核酸或核蛋白）的结构发生变化，使抗菌药物无法发挥作用。如：耐甲氧西林的金葡菌是通过对青霉素的蛋白结合部位进行修饰，使细菌对药物不敏感所致。细菌的耐药机制3.细胞特性的改变：细菌细胞膜渗透性的改变或其它特性的改变使抗菌药物无法进入细胞内。4.细菌产生药泵将进入细胞的抗生素泵出细胞：细菌产生的一种主动运输方式，将进入细胞内的药物泵出至胞外。5.改变代谢途径：如磺胺药与对氨基苯甲苯酸（PABA），竞争二氢喋酸合成酶而产生抑菌作用。再如，金黄色葡萄球菌多次接触磺胺药后，其自身的PABA产量增加，可达原敏感菌产量的20~100倍，后者与磺胺药竞争二氢喋酸合成酶，使磺胺药的作用下降甚至消失。主要内容正确认识抗菌素合理使用抗菌素优化抗菌素使用减少耐药常见耐药致病菌的防治对策合理使用抗菌素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌素的基本原则。临床医师都应基本了解抗菌素在应用过程中可能出现的不良反应。合理使用抗菌素需具体分析制定个体化治疗方案。抗菌药物的临床选择首先要有一个相对明确的诊断方向：根据患者症状、体征、实验室检查及影像学结果进行判断，感染/非感染？细菌/病毒/真菌？经验性用药前应了解患者所处感染环境、既往用药情况及过敏史，尽可能先送细菌涂片检查，大致确定G+球菌/G-杆菌？以使抗生素的选择更具有针对性要掌握抗菌药物的抗菌谱：各种抗菌素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。熟悉所用抗菌药物的类别、机理、适应症、用法用量、不良反应、配伍禁忌等。严格控制预防性抗菌药物的使用，发热原因不明者，在查明病原学之前，慎用抗生素。注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。积极寻找病原学依据，根据药敏结果选择敏感抗菌药物严格掌握联合使用抗菌药物的指征：单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合性感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应以达到协同或相加的作用、减少剂量、避免加重毒副作用以及防止或延缓耐药菌株产生为目的。滥用抗生素的后果第一是药品本身的不良反应。抗生素进入人体之后，发挥治疗作用的同时，也会引起不良反应，药物越多，引起不良反应的机会就越高。第二是会使细菌产生耐药性。当药物作用于细菌时，细菌会自卫、防御、反击，最后的结果就是对抗生素产生抵抗力，也就是产生了耐药性。第三是引起菌群失调，二重感染。在人体的开放部位，比如皮肤上、肠道中、鼻咽部等，存在着许多不同种类的细菌，在正常情况下，相互制约处于一个平衡状态，人体对这种状态是适应的，不会发生疾病，但当长期使用某种抗生素后，其中的某类细菌被杀死，而另外的细菌在没有制约的情况下，就会大量繁殖，生长，引起人体的感染，这种感染也叫二重感染。如何遏制细菌耐药性的快速发展规范抗感染药物的使用相关指南的制订和推广临床医生的培训限制医疗领域以外的抗生素滥用新的抗生素干预策略:替换\循环\多样化?主要内容正确认识抗生素合理使用抗生素