【医脉通】癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)

　　为进一步规范我国癌症疼痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌症疼痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，2011年卫生部制定并发布了《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》［1］，以下简称规范。近年来，癌症疼痛的诊治得到临床医师及社会的高度重视，为了进一步规范上海市癌症疼痛诊疗行为和全程管理，在卫生部原有规范的基础上，主要参照欧洲临床肿瘤学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)《癌症疼痛指南(2012年版)》［2］、美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》［3］及自2011年以来发表的重要参考文献，结合上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会专家的实际临床经验，制定了《癌症疼痛诊疗规范上海专家共识(2017年版)》。1　癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标　　1985年美国疼痛学会提出疼痛是继心率、血压、脉搏和呼吸之后的第5大生命体征，疼痛越来越受到临床的重视和关注。国际疼痛研究协会将疼痛定义为“组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述”。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第1版)》［4］也随之做出相应的更新。2016年10月，有研究对疼痛的定义再次进行了更新，将其定义为“疼痛是一种与实际的或潜在的组织损伤，或与这种损伤的描述有关的一种令人312癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验”［5］。这个定义获得了广泛认同，因此癌痛的内涵也从简单的对组织损伤和心理层面的关注，扩展到了患者认知和社会功能的层面，故癌痛的用药和管理也必须是全方位的管理，需涉及生理、心理和社会各个层面。　　NCCN发布的指南［3］首次明确强调疼痛管理应达到“4A”目标，即优化镇痛(optimizeanalgesia)、优化日常生活(optimizeactivitiesofdailyliving)、使药物不良反应最小化(minimizeadverseeffects)和避免不恰当给药(avoidaberrantdrugtaking)。2　癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化　　常规评估原则：医师应主动询问癌症患者有无疼痛，并常规评估疼痛病情，相应的病历记录应当在患者入院后8h内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。在滴定过程中，应根据具体滴定方案的要求，在规定时间每隔数小时进行疼痛评估，直至疼痛控制达到稳定状态；如出现爆发痛，则应及时再次进行评估；即便患者病情稳定，疼痛控制良好，也应该进行常规的评估，原则上每个月不少于2次。　　量化评估原则：使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。癌痛量化评估可使用数字分级法　　［关键词］　癌症；疼痛；DU145；诊断规范　　DOI:10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.04.012　　中图分类号：R730.6　　文献标志码：A　　文章编号：1007-3639(2017)04-0312-09《中国癌症杂志》2017年第27卷第4期CHINAONCOLOGY2017Vol.27No.4胡夕春，王杰军，常建华，沈　伟，王惠杰，王碧芸，许　青上海市抗癌协会癌症康复与姑息专业委员会2017-05-0409:55:22《中国癌症杂志》2017年第27卷第4期313(numericratingscale，NRS)、面部表情评估量表法、主诉疼痛程度分级法(verbalratingscale，VRS)及简明疼痛评估量表(briefpaininventory，BPI)，各种量化评估方法具体操作见规范。在量化评估疼痛前，应该仔细全面地对患者和主要照顾者宣教疼痛评估的具体实施方法和意义。在量化评估疼痛时，应当重点评估最近24h内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8h内完成。中、重度疼痛(NRS为4~10分)的患者应该有医护交班记录。在医师和护士的癌痛评分不一致时，应分析具体原因，明确评分标准，力求达到一致。　　全面评估原则：癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因、疼痛类型(躯体性、内脏性或神经病理性)、疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素)、止痛治疗情况、重要器官功能情况、心理精神情况、家庭支持情况、社会支持情况和既往史(如精神病史或药物滥用史)等。Wang等［6］研究了274例癌症疼痛患者的癌症疼痛改善情况，发现癌症疼痛的干预治疗、患者抑郁状况的缓解、患者经济状况和伴随疾病的多少是影响到疼痛改善的4个主要因素。在癌痛评估、患者宣教和选择干预手段时，应当考虑患者的生理、心理、精神需求及其家庭经济状况，选择适合的宣教方法和干预手段［7］。只有在全面评估的基础上制订的治疗方案才更有针对性，效果也更好。癌痛全面评估建议使用BPI，可使用IDPain量表(附录1)等辅助诊断神经病理性疼痛。　　动态评估原则：在患者发生癌痛一直到癌痛痊愈或患者死亡的整个过程中，要全程管理，应为每1例癌痛患者制定个体化的用药方案和癌痛评估计划，且根据需要及时调整。3　癌痛的及早治疗原则　　癌症疼痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量，延长生存时间。　　癌痛的干预要趁早。Zimmermann等［8］的前瞻性随机对照研究显示，晚期恶性肿瘤患者的姑息治疗，包括对癌痛的治疗，越早开始，患者生存获益越大。欧洲的一项大型Ⅲ期随机临床研究［9］比较了早期积极姑息治疗和常规治疗晚期肿瘤相关疼痛，结果显示，早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率，但也相应增加了强阿片类药物的使用剂量，早期积极的镇痛治疗可阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛，有助于提高患者的生活质量。因此癌痛患者在排除禁忌证后，应及早开始接受镇痛治疗。4　药物治疗新进展　　癌痛药物根据镇痛的强度分为3大类，这个3阶梯分类法仍是癌痛药物治疗的基础。常用的癌痛治疗的药物又分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。两种非甾体药物联合应用，由于不仅不增加疗效，而且可能增加不良反应，故不主张联合使用。当非甾体药物用药剂量达到一定水平后，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物引起的不良反应将明显增加。因此，规定日限制剂量：布洛芬为2400mg/d，塞来昔布为400mg/d，对乙酰氨基酚为2000mg/d。如果需要长期使用或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类药物；在联合用药的情况下，则只增加阿片类药物用药剂量。对乙酰氨基酚及其复方制剂有肝脏毒性，临床使用须关注［3］。　　阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础用药，长期使用阿片类药物时，首选口服给药途径，有明确不宜口服指征的患者也可考虑其他给药途径(包括静脉、皮下、直肠及经皮给药等)。另外应按时用药，即按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。　　即释阿片类药物用于滴定和出现爆发痛，guide.medlive.cn314缓释阿片类药物用于维持治疗。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡、羟考酮和复方羟考酮的即释制剂；缓释阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片和芬太尼透皮贴剂等。有研究表明，不同的缓释强阿片类药物之间的镇痛疗效相近，差异无统计学意义，但同时也指出这方面的临床试验非常有限，并且研究方法也存在缺陷［10］。如起始使用即释阿片类药物进行滴定的癌痛患者，24h后即可转换为等效剂量的口服缓释阿片类药物。在缓释强阿片类药物作为背景用药(backgroundanalgesia)时，爆发痛的处理应使用纯阿片受体激动剂，不推荐使用复方制剂、强痛定和杜冷丁等。　　曲马多的使用注意事项：①增加癫痫发作的风险，对于具有正常肝和肾功能的成年人，建议最大日剂量为400mg(每天4次)，对于老年人(大于等于75岁)及那些有肝和(或)肾功能障碍者，推荐较低的每日剂量以降低癫痫发作的风险；②极量的疗效也次于强阿片类药物，即使在100mg的最大剂量下每天4次，曲马多的疗效也低于其他阿片类镇痛药，如吗啡；③增加5-羟色胺综合征的风险。NCCN《成人癌痛临床指南(2016年第2版)》［3］指出，曲马多是弱的μ-阿片受体激动剂，具有一些去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制的功能，用于轻度至中度疼痛。因此，临床使用曲马多时应关注5-羟色胺综合征，尤其是同时使用其他5-羟色胺或单胺氧化酶抑制剂样药物(如三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再吸收抑制剂)的患者。阿片类药物如芬太尼、哌替啶、美沙酮、右美沙芬、羟可酮及氢可酮也有引起5-羟色胺综合征的风险［11］。　　低剂量强阿片类药物可作为弱阿片类的替代药物。2012年欧洲姑息治疗学会(EuropeanAssociationforPalliativeCare，EAPC)发布的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》［12］指出，可考虑低剂量强阿片类药物替代可待因或曲马多(表1)。2012年，有研究者基于24年的临床治疗经验质疑三阶梯治疗原则的有效性［13］。同年，ESMO发布的《癌症疼痛指南(2012年版)》［2］指出，可以考虑低剂量强阿片药物联合非阿片类镇痛药作为弱阿片类药物的替代药物。更新这条规范的理由包括：①弱阿片药物的镇痛效能无显著优势，且容易在30~40d后出现耐药，需要更换为强阿片类药物；②弱阿片药物的剂量存在天花板效应，即一定的剂量后，增量不能增效，也制约了临床应用；③最近一项Ⅲ期随机研究［14］比较了低剂量吗啡和弱阿片类药物治疗中度癌痛的效果，结果显示，镇痛治疗7d后NRS评分下降20%及以上的比例，低剂量吗啡组为88.2%，弱阿片类药物组为57.7%，差异有显著统计学意义(P0.001)。该研究结果证实，低剂量强阿片类可替代弱阿片类治疗中度癌痛，这也为低剂量三阶梯强阿片类药物替代二阶梯弱阿片类药物提供有力的结论性的数据支持。5　强阿片类药物的使用更新5.1　阿片类药物的剂量滴定　　根据EAPC发布的基于循证医学证据的《欧洲癌痛阿片类药物镇痛指南》［12］，吗啡、羟考酮与氢吗啡酮的短效和长效制剂均可用于滴定。既往的规范推荐了短效制剂的滴定方法。刘勇表1　癌痛第二阶梯药物治疗方案药物特点和评论可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过360mg曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，每日剂量不超过400mg氢可酮仅属于第二阶梯药物，在某些国家可作为可待因的替代品羟考酮低剂量(小于等于20mg/d)时属于第二阶梯药物吗啡低剂量(小于等于30mg/d)时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量(小于等于4mg/d)时属于第二阶梯药物癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)guide.medlive.cn《中国癌症杂志》2017年第27卷第4期315等［15］进行的Meta分析比较了羟考酮缓释片与吗啡即释片用于中重度癌痛患者滴定的疗效和安全性，结果显示，使用羟考酮缓释片进行滴定，1、4和24h疼痛缓解率均显著优于吗啡即释片；滴定周期和镇痛起效时间较吗啡即释片显著缩短；便秘、恶心呕吐的不良反应发生率显著低于吗啡即释片；其他不良反应发生率差异无统计学意义。但目前国内对于应用缓释药物为背景进行滴定的具体方法尚未统一。张力［16］和梁军［17］根据临床经验，结合癌痛患者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，详细方案见附录2和3。临床上可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。5