肘关节损伤

肘关节损伤的治疗沈阳市第五人民医院陈阳肱骨远端骨折(DistalHumeralFracture)传统分型肱骨髁上骨折肱骨髁间骨折解剖肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有15°前倾角。这是易发生骨折的解剖因素。AO肱骨远端骨折的分类A型关节外骨折B型关节内骨折，单髁骨折C型关节内骨折，双髁骨折肱骨远端骨折(DistalHumeralFracture)A1A2A3C1C2C3B1B2B3肱骨远端骨折解剖学分类肱骨内上髁骨折肱骨外上髁骨折肱骨髁上骨折肱骨髁间骨折肱骨外上髁骨折的治疗无移位的稳定的外上髁骨折肘关节屈曲前臂旋后位石膏外固定移位的不稳定的外上髁骨折切开复位松质骨螺钉固定肱骨内上髁骨折的治疗无移位的稳定的内上髁骨折肘关节屈曲前臂旋前位石膏外固定移位的不稳定的内上髁骨折可复位者切开复位松质骨螺内固定不可复位者内上髁切除尺神经前移术肱骨髁上骨折(HumeralSupracondylarFracture)定义肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交接处发生的骨折，鹰嘴窝平面以上2－3cm骨折。肱骨髁上骨折(HumeralSupracondylarFracture)分型伸直型肱骨髁上骨折屈曲型肱骨髁上骨折伸直型屈曲型肱骨髁上骨折(HumeralSupracondylarFracture)伸直型肱骨髁上骨折儿童有手着地外伤史肘部肿胀、疼痛肘后三角结构正常可至肱动脉损伤－前臂骨筋膜室综合症肱动脉损伤肱骨髁上骨折的治疗无移位的稳定的髁上骨折肘关节悬垂石膏外固定移位的不稳定的髁上骨折儿童:外固定架或交叉克氏针固定成人:钢板螺钉固定肱骨髁间骨折（HumeralIntercondylarFracture）肱骨远端解剖结构复杂，关节内骨折，特别是复杂得肱骨髁间骨折复位固定难度大，60年代以前非手术治疗为主；近年来关节面解剖复位、坚强内固定、早期功能锻炼已成为获得良好疗效的重要原则。保守治疗很难取得良好效果骨折分型较常用的为Riseborough分型AO分型Mehen分型Mehen提出的肱骨髁间骨折的分型手术治疗的指征有移位的关节内骨折伴随同侧肢体的骨折（漂浮肘）骨折伴有神经或血管损伤手术入路的选择体位选择侧卧或俯卧位切口为肘后正中切口或肘内外侧联合切口肘后正中为经典的Campbell入路以及尺骨鹰嘴截骨入路近来有人尝试经后路肱三头肌内外侧间隙入路髁上采用相应的半管形板或重建板加以固定，半管形板固定于内侧骨嵴上，重建板与之垂直固定于外侧后方，以加压螺钉或克氏针张力带固定尺骨鹰嘴手术复位固定的原则尺骨鹰嘴骨折（OlecranonFracture）尺骨鹰嘴骨折可以由直接暴力引起，如肘部跌伤；也可由间接暴力所致，如部分屈肘位跌倒，肱三头肌收缩的间接力量使鹰嘴撕脱。非手术治疗需要肘关节伸直位固定，易造成屈肘功能受限。因此，目前对成人的尺骨鹰嘴骨折更多提倡切开复位和内固定。复位必须准确，因为任何残留的关节面不整齐会引起活动受限、恢复延迟和创伤性关节炎。固定应足够牢固。分类:Ⅰ型骨折影响关节面的近侧1/3，Ⅱ型骨折影响中1/3，Ⅲ型骨折影响远侧1/3。此外，Ⅲ型骨折可以伴有桡骨近端向前移位。手术适应症:成人的尺骨鹰嘴骨折中骨块分离者，需做切开复位和内固定。手术种类⑴切开复位和张力带固定⑵髓腔内固定（3）LCP接骨板标准的克氏针张力带固定技术尺骨冠状突骨折大块冠状突骨折时，为了恢复滑车的屈戍关节的稳定性，应行内固定尺骨冠状突手术前方入路切口尺骨冠状突手术前方入路术后治疗：上臂屈肘90°位用后侧石膏托固定，1周后去除石膏托，改用吊带悬吊上臂。此时即可开始做主动性或辅助主动功能锻炼。3周时去除吊带，在能耐受的情况下可逐渐增加锻炼，但绝不可对肘关节做强力的手法治疗。桡骨头骨折概述：桡骨头骨折在肘关节骨折中较为常见。若骨折仅有轻度移位，通常旋转功能恢复满意。如果为孤立性大块非粉碎性桡骨头骨折，可采用切开复位和小型AO螺丝钉或Herbert螺丝钉内固定治疗。但如果是骨破坏较为严重，则宜行桡骨小头切除。术前行重建CT检查可以较好的判断骨折的真实情况。分型:Mason将桡骨头骨折分为四种类型：Ⅰ型，骨块无移位的（边缘）骨折；Ⅱ型，骨块有移位的骨折；Ⅲ型，粉碎性骨折；Ⅳ型，Ⅲ型骨折（粉碎性骨折）伴有肘关节后脱位。手术指征⑴桡骨头和桡骨颈严重粉碎性骨折⑵超过1/3关节面的边缘骨折，尤其是骨折累及尺桡关节者⑶肘关节内有游离骨块的骨折⑷桡骨颈骨折有成角而影响旋转。桡骨头入路桡骨小头内固定模式图肘关节置换治疗肘关节严重骨折英国20世纪六十年代McKee,theShiers,andDee首先进行了肘关节置换肘关节严重损伤的处理方法单纯切除肘关节成形术切除后软组织嵌入术关节置换：半关节置换全关节置换Coonrad-Morry全肘系统Discovery全肘系统半限制型假体允许远端5-10度的活动范围2000半肘关节置换肱骨远端骨折，应用半关节置换术全肘关节置换Coonrad-Morry全肘系统为例适应症：一、风湿、类风湿关节炎二、骨折、创伤性关节炎、骨折不愈合三、肘关节不稳定、关节僵直、关节脱位四、关节置换的翻修典型病例一、严重的骨性关节炎，应用非连接假体置换肘关节置换治疗肘关节骨性关节炎风湿性关节炎的患者伴有肱骨远端骨折二、肘关节置换治疗肘关节粉碎骨折三、慢性肘关节后脱位伴冠状突骨折骨溶解、关节松动四、肘关节的翻修同种骨移植重建肱骨缺损肘关节置换的合并症皮肤软组织问题感染松动假体周围骨折Softtissuecomplicationoftotalelbowarthroplasty骨溶解、关节松动感染关节置换术后尺骨近端骨折关节置换术后肱骨干骨折关节置换术后尺骨近端骨折康复肘关节置换术后的CPM的应用存在争议：WilliamsandYamaguchi倡导主动－辅助的肘关节活动肘关节置换术后主动－辅助锻炼Active-asisitedrangeofmotionexercise第一阶段：0－4周－－－个体化A:非限制型假体1、5－10天肘关节屈曲90的制动2、开始主动－辅助肘关节功能锻炼3、如果修复了侧副韧带，避免肘关节的旋转4、肩、腕关节正常活动B:半限制型假体1、5－10天肘关节伸直位的制动2、开始主动－辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。第二阶段：4－6周－－－个体化A:非限制型假体1、逐步主动－辅助肘关节功能锻炼，强调完全伸直肘关节2、如果修复了侧副韧带，开始肘关节的旋转运动3、肩、腕关节正常活动B:半限制型假体1、主动－辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。2、完全的肩、腕关节活动第三阶段：6－12周－－－个体化A:非限制型假体1、逐步主动－辅助肘关节功能锻炼，强调完全伸直肘关节2、肩、腕关节正常活动3、开始有限制的负重功能锻炼B:半限制型假体1、主动－辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。2、完全的肩、腕关节活动3、强调肘关节的功能锻炼第四阶段：12－16周－－－个体化A:非限制型假体1、主动－辅助肘关节功能锻炼2、肩、腕关节正常活动3、肘关节的负重功能锻炼B:半限制型假体1、主动－辅助肘关节功能锻炼，完全的旋转、伸屈运动。2、完全的肩、腕关节活动3、肘关节的负重功能锻炼北京大学人民医院创伤骨科应用肘关节置换的经验总结近3年发表肘关节置换173篇文章，其中综述24篇人工肘关节置换是一种较人工髋、膝关节置换更新的技术分类1、非连接型（非限制型），容易脱位，应用不多2、限制型（绞链式），容易松动3、半限制型，聚乙烯内衬，允许8度的内外翻，不易松动目前应用主流肘关节置换的适应症(1)风湿、类风湿关节炎；创伤关节炎患者晚期功能障碍,严重疼痛是肘关节置换术的主要指征。（42%）(2)肿瘤、感染引起的肘关节骨缺损。感染患者至少完全稳定后一年以上方能考虑手术。（18%）(3)创伤引起的肘关节粉碎骨折，无法行内固定，或内固定失败的患者（40%）禁忌症1.肘关节近期感染2.charcot关节3.软组织损伤伴有大量的骨和软组织缺损4.支配肱二头肌,肱三头肌和肱肌的神经损伤5.术中病人不能配合以及对手术结果期望过高肘关节假体的选择不同类型假体的选择取决于关节囊和韧带的稳定性、关节周围肌肉的肌力以及肘关节骨组织的条件。一般认为，关节越稳定，残余骨组织越多，越有条件使用表面置换或非限制性假体。制约性高的假体，如铰链型假体，术后因应力集中而容易出现假体松动、假体柄断裂等现象，目前仅用于严重肘关节破坏，韧带松弛，关节稳定性差，骨组织广泛缺损或肌肉明显萎缩的病例术前评估1、术前X线检查，必要时行肘关节的CT或重建CT检查2、注意血管、神经、软组织损伤情况3、注意询问既往病史肘关节置换的体位和手术入路平卧或侧卧位，患肘放于胸前临床常用的肘关节假体Stryker-solarLinkendo-modelZimmer-Coonrad-Morrey共同特点：都是半限制绞链式假体操作技术（以半限制型Coonrad-Morrey假体为例）体位及入路：后正中偏内侧切口游离尺神经并前置清理碎骨块估计需要的假体插入的深度和翼的长度非定制型全肘关节置换术治疗肱骨远端骨折手术技术。姜保国译，JBJS中文版。2006,9,2(3)174-182TheJournalofBone&JointSurgeryChineseVersion.2006,9,2(3)174-182.DistalHumeralFracturesTreatedwithNoncustomTotalElbowReplacement.尺骨端假体插入点的定位和钻孔游离三头肌腱的鹰嘴内侧尺骨近端扩髓采用标准的骨水泥浇注技术提供充分的假体－骨水泥界面自体骨块置于肱骨端前面假体翼下方，打入肱骨端假体假体两端置于合适深度后用连接装置连到一起尤其注意肱骨柄不要向近端插入太深，因为这在屈肘时容易导致软组织的卡压，同时会在屈肘时造成假体－骨水泥界面的张应力和剪应力伸肌总腱和屈肌总腱腱膜缝合于肱三头肌腱远端接近止点处的内、外侧，以防止腕关节屈伸力量和握力的明显减弱假体标定的截骨平面为肱骨远端3cm；选用长翼假体时可允许有6cm的骨量丢失；如有8cm的骨量丢失时，可将长翼假体向近端缩短2cm插入。肘关节置换手术并发症及本组结果1、假体松动（近期未发现）2、神经损伤和异位骨化（2例神经炎症状）3、关节置换后的DVT和PTE（本组无）4、手术失败后的关节融合和截肢的可能（本组无）5、假体的疲劳断裂（本组无）6、手术切口II期愈合率（本组10%）本组肘关节平均活动度数25-100度左右关节炎病人活动度和疼痛缓解明显骨折病人缺乏术前对比术后处理术后半屈曲45度石膏固定48小时内拔除引流管术后8-10天伤口干燥后开始主动屈和被动伸练习肘关节夜间交替固定在伸直和屈曲位使用颈腕吊带保护3周不作大活动度的强力训练最初3月内不提重量超过0.5kg的东西,以后患肢也不要提重量超过2.5kg的东西手术体会1、尺神经要充分游离,必要时可前移2、充分保护伸肘装置并做良好重建3、注意前臂屈伸肌附着点的保护和重建4、切除桡骨小头的病例注意保护环状韧带并减少撞击5、鹰嘴切割时不要损伤顶部,以免发生骨折6、尺骨扩髓注意解剖方向,不要发生骨折和穿透骨皮质7、关节炎病人肱骨处理保护好内外侧柱，防止骨折