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SKLRespirDis人感染H7N9禽流感（2013年）2013.04.08SKLRespirDis内容人感染H7N9禽流感特征与疫情分布流行病学史临床特征诊断与治疗病例发现与报告医院防控措施SKLRespirDis新型禽流感人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏、浙江先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例截止4.8日确诊感染H7N9禽流感24例，7例死亡均为散发病例，目前尚未发现病例间有流行病学关联SKLRespirDis病原体特点及其抗力病原特点：正粘病毒科甲型流感病毒属，有囊膜。对消毒因子的抗力：对热敏感，煮沸2分钟可灭活。SKLRespirDis流行病学传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径:推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据易感人群：现有确诊病例均为成人居多高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者SKLRespirDis临床特征急性起病，发热38.6度以上，咳嗽等重症肺炎进行性加重，5-7天出现呼吸困难，ARDS后死亡早期白细胞总数多降低或正常，淋巴细胞分类计数减少胸部影像学为双肺实变伴磨玻璃影所有病例联合使用广谱抗菌素治疗无效死亡病例多数有慢性基础性疾病史SKLRespirDis（二）实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测。（1）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）检测到H7N9禽流感病毒核酸。（2）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。SKLRespirDis（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。SKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDisSKLRespirDis（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。SKLRespirDis对病毒和疾病的认识十分有限全球首次发现人感染H7N9禽流感病毒H7N9和H9N2基因重配的新病毒基因序列分析表明为禽源病毒高致病性禽流感病毒：H5，H7（全球有过禽暴发，结膜炎）该病毒可能已在华东地区至少存在1月以上未来还将有新病例发现动物宿主及人类感染来源尚不清楚该病毒人际传播能力尚不清楚该病毒感染的疾病谱不清（轻型？结膜炎）SKLRespirDis诊断与鉴别诊断（一）诊断。流行病学接触史、发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。临床表现患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。SKLRespirDis2.诊断标准。（1）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。SKLRespirDis（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。SKLRespirDis治疗（一）确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。SKLRespirDis（三）抗病毒治疗应尽早应用抗流感病毒药物。1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。3.中医药治疗SKLRespirDis（四）加强支持治疗和预防并发症注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。SKLRespirDis（六）重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。SKLRespirDis防控措施早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗人感染H7N9禽流感病例。SKLRespirDis《全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案》2007年7月发布。2007年监测方案介绍SKLRespirDis监测目的加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置的规范管理；此方案不仅指导监测，也指导排查与疫情处置。及时发现SARS、人禽流感病例；早期发现病例及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。SKLRespirDis一、病例定义病例定义：1.监测病例。同时具备以下4项条件的病例：（1）发热(腋下体温≥38℃)；（2）具有肺炎的影像学特征；（3）发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；（4）不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎SKLRespirDis聚集性病例定义两周内发生的有流行病学相关性的2例或2例以上的不明原因肺炎病例。病例发病前曾经共同居住、生活、工作、暴露于同一环境有过密切接触疾病控制专业人员认为有流行病学相关性的其它情况一、病例定义SKLRespirDis二、病例报告加强不明原因肺炎监测医院发现病例，及时各级专家组会诊医院配合CDC调查，医院负责病例采样发现不明原因肺炎病例，24小时内网络直报发现不明原因肺炎聚集性病例，2小时内报告发现人感染H7N9禽流感疑似病例和确诊病例后2小时内网络直报，疾病类别选“其他传染病”，在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感疑似病例或确诊病例”SKLRespirDisSKLRespirDis病例管理不具备相应诊治条件的乡镇、社区等基层医疗机构应立即将其转至县级及以上医院进行诊治。单个不明原因肺炎病例医护人员采取基本个人防护措施（如工作服、工作帽、医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例呼吸道隔离措施相应的院内感染控制措施诊断为SARS或人禽流感按照卫生部相应的防治工作方案开展工作SKLRespirDis不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程立即进行流调隔离治疗立即采样送检密切接触者追踪、登记和医学观察县级专家组会诊24小时内完成初步流调院内专家组会诊（单个：12小时；聚集性：立即）原报告单位网上订正为诊断疾病或“其他不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。根据需要，由上级专家组进行审核，最终审核权限在省级专家组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级专家组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊断）排除SARS和人禽流感地市级专家组会诊按卫生部有关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其他方式报告SKLRespirDis医院感染防控SKLRespirDis防控措施——发热门诊建筑布局和工作流程符合《隔离技术规范》要求。出入口应设有手卫生设施。遵循标准预防原则，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。SKLRespirDis防控措施——发热门诊对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。SKLRespirDis防控措施—急诊应设置一定的隔离区域以满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要。诊疗区域应保持良好的通风并定时清洁消毒。SKLRespirDis防控措施—普通病区（房）应备有应急隔离室，备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品。宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；有条件的可安置在负压病房或转有隔离和救治能力的专科医院。患者转出后按《消规》进行终末处理。疑似患者和确诊患者应分开安置；疑似患者单间隔离，经病原学确诊的患者可同室安置。SKLRespirDis防控措施—收治疑似或确诊患者的病区限制患者的活动，若确需离开时，应采取相应措施如戴外科口罩，防造成交叉感染医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。严格探视制度，原则上不设陪护。SKLRespirDis防控措施—患者的管理应对疑似或确诊患者及时进行隔离，并按照指定路线由专人引导进入病区。病情允许时，患者应当戴外科口罩；教育患者咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮掩口鼻，在接触呼吸道分泌物后应使用清洁剂洗手或者使用消毒剂消毒双手。SKLRespirDis防控措施—患者的管理患者出院、转院后按《消规》进行终末消毒。患者死亡后，应及时对尸体进行处理。处理方法为：用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化；因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的，应经上述处理后，按照规定深埋。SKLRespirDis防控措施—医务人员的防护应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。使用的防护用品应当符合国家有关标准。每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。SKLRespirDis防控措施—医务人员的防护接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。SKLRespirDis