b受体阻滞剂的临床应用_邹培源

受体阻滞剂的临床应用阳江市中医院邹培源β受体阻滞剂是能选择性地与β肾上腺素受体结合、从而拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用的一种药物类型。肾上腺素受体分布于大部分交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上,其受体分为3种类型,即β1受体、β2受体和β3受体。β1受体主要分布于心肌,可激动引起心率和心肌收缩力增加;β2受体存在于支气管和血管平滑肌,可激动引起支气管扩张、血管舒张、内脏平滑肌松弛等;β3受体主要存在于脂肪细胞上,可激动引起脂肪分解。这些效应均可被β受体阻滞剂所阻断和拮抗。受体阻滞剂自20世纪60年代以来已广泛应用于临床医学的各个领域，尤其是在心血管疾病的防治中均发挥了极其重要的作用，但根据初步流行病学调查表明，与外国同道相比，我国医师受体阻滞剂的临床应用率偏低、剂量偏小差距明显β受体阻滞剂分类根据药物对受体阻断部位主要分三大类第一类为非心脏选择性的b-受体阻滞剂,作用于β1和β2受体,常用药物为普萘洛尔（心得安）,目前已较少应用第二类为高度心脏选择性的b1-受体阻滞剂,主要作用于β1受体,常用药物为美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)、比索洛尔(康可)等第三类兼有a-受体阻滞作用的b-受体阻滞剂，可同时作用于β和α1受体,具有外周扩血管作用,常用药物为卡维地洛、拉贝洛尔。目前临床上常用的是选择性β1受体阻滞剂和非选择性β/α受体阻滞剂。美托洛尔β1/β2的选择性约75倍;比索洛尔约120倍。卡维地洛的β1/β2的选择性约7倍;β1/α1的选择性约(2～3)倍,具有中度血管扩张作用。非选择性β受体阻滞剂由于抑制心肌的同时伴有外周阻力增加,使心输出量显著减少,耐受性较差，临床应用越来越少。支气管痉挛性哮喘症状性低血压心动过缓（60次/分）二度二型以上房室传导阻滞HF合并显著水钠潴留需要大剂量利尿剂血流动力学不稳定需要静脉使用心脏正性肌力药物6下列情况禁用或慎用β受体阻滞剂与慢性心力衰竭β受体阻滞剂与冠心病β受体阻滞剂与心律失常β受体阻滞剂与高血压7（一）β受体阻滞剂与慢性心力衰竭慢性收缩性HF时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是HF发生发展的主要病理生理机制。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性HF的根本基础β受体阻滞剂治疗心衰的作用机制独具优势以往我们存在一个认识的误区，认为β受体阻滞剂是一种很强的负性肌力药，一直被禁用于心衰的治疗。而β受体阻滞剂治疗心衰的临床试验表明：治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低，但长期治疗（3个月时）后则能改善心功能，LVEF增加；治疗4～12个月，能降低心室肌重构和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是改善内源性心肌功能的“生物学效应”，此作用机制的发现使得β受体阻滞剂从慢性心衰治疗禁忌证转变成为常规用药。正如BristowMR提到：“在过去的10年中，心衰的内科治疗有了显著的转变：治疗措施已从短期、血流动力学／药理学的模式转为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学性质。”因此，β受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。循证医学证据充分，心衰治疗获益匪浅迄今为止，已有20多项随机对照临床试验，逾2万例慢性心衰患者应用b受体阻滞剂治疗，其中3个经典的针对慢性心力衰竭的临床试验：MERIT-HF、CIBIS-2、COPERNICUS等，均显示长期应用b受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能，降低死亡率和住院率。死亡率相对危险降低分别为34%、34%和35%。上述试验均因死亡率的显著下降而提前结束。近年来的循证医学证据更表明：b受体阻滞剂对老年人也有效（SENIORS试验、MERIT-HF亚组分析）。对女性、不同心功能分级和LVEF，以及不论缺血性或非缺血性病因、都观察到b受体阻滞剂一致的临床益处。新指南强调：糖尿病或非糖尿病心衰患者，b受体阻滞剂均可防止心衰的发展，因而，尽管b受体阻滞剂可掩盖降糖药所引起的低血糖症状，或促发胰岛素抵抗，仍应将b受体阻滞剂应用于糖尿病患者。由于低血糖的症状和肝糖原分解使血糖升高的作用均是通过b2受体介导，因而抑制b2受体可使低血糖患者不能及时诊断；且患者可处于严重的低血糖状态而不能及时恢复。所以，针对糖尿病这组人群，显然，选择性b1受体阻滞剂优于非选择性b1/b2＋b1受体阻滞剂。b受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能显著降低猝死率41%～44%。根据MERIT-HF亚组分析，在NYHAII～III级患者中猝死是心衰患者的主要死因；分别占64%和59%。因而，防止猝死极其重要，而b受体阻滞剂的这种作用，是其他任何心血管药物都不能与之比拟的。13β受体阻滞剂在慢性HF应用要点慢性收缩性HF，NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性HF或NYHAⅠ级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂(ⅠA)NYHAⅣ级HF患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用应近早应用(ⅠA)有液体潴留时，必须先应用利尿剂，待体重处“干重”状态方可应用可先用ACEI，也可先用受体阻滞剂，重要的是尽早和ACEI合用慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-9514β受体阻滞剂在慢性HF应用要点目标剂量：清晨静息心率55～60次/分，即为β受体阻滞剂达到最大耐受量之征，不宜低于55次/分不良反应监测：有无低血压、液体潴留和HF恶化、心动过缓、房室传导阻滞等推荐应用美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛。应从小剂量开始，每2～4周剂量加倍。结合中国国情，也可应用美托洛尔平片阻滞剂可用于舒张性HF，尤其是伴高血压和左室肥厚、MI、快速房颤者(ⅠC)慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95小结●基于大量循证医学证据，新指南中继续将β受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。●目前β受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不是长期应用等。●临床医生需深刻理解β受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。16（二）β受体阻滞剂与冠心病β受体阻滞剂有益于各种类型的冠心病患者，包括稳定性冠心病和ACS。机制：通过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量减少；同时延长心脏舒张期而增加冠脉及其侧支的血供和灌注，从而减少和缓解日常活动或运动状态的心肌缺血发作，提高生活质量可缩小梗死范围，减少致命性心律失常，降低包括心脏性猝死在内的急性期病死率和各种心血管事件发生率长期应用可改善患者的远期预后，提高生存率，即有益于冠心病的二级预防17β受体阻滞剂在冠心病应用要点所有的稳定型冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用β受体阻滞剂(ⅠB)；伴陈旧性MI、HF或高血压者应优先使用(ⅠA)首选β1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐渐递增*β受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病的基石，所有患者均应长期使用作为二级预防目标：使静息心率降至55～60次/min*一般目标剂量：以美托洛尔缓释片为例是50～150mg/天β受体阻滞剂在冠心病应用要点ST段抬高MI急性期口服β受体阻滞剂适用于无禁忌证的所有患者(ⅠA)，静脉应用适用于较紧急或严重的状况（如急性前壁MI或显著高血压），以及其他处理未能缓解且无禁忌症的患者。急性期后仍应长期使用(ⅠB)非ST段抬高的ACS在无禁忌证的情况下，β受体阻滞剂应及早口服应用(ⅠB)，与急性MI相仿，并应长期治疗作为二级预防(ⅠA)应用β受体阻滞剂之前必须评估有无下列禁忌症：有HF临床表现（如Killip≥Ⅱ级）伴低心排除量状态（如末梢循环灌注不良）伴心源性休克较高风险（年龄70岁，基础收缩压110mmHg心率110次/分等）Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞有禁忌症的患者不得应用β受体阻滞剂，尤其不得静脉应用β受体阻滞剂在冠心病应用要点（三）β受体阻滞剂与心律失常20β受体阻滞剂:一线用药和基础用药–如急性心肌缺血–心衰–高血压–肥厚梗阻型心肌病等β受体阻滞剂是唯一能够降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物抗心律失常药的基本作用机制心律失常发生的原因：冲动形成异常（异位节律点自律性提高、后除极和触发活动），或冲动传导异常（折返），或二者兼有。因此，对心律失常的治疗就是要：降低自律性、减少后除极、消除折返。能够达到以上目的而治疗心律失常的机制有：①阻滞钠通道；②拮抗心脏的交感效应；③调节钾通道，适度延长有效不应期；④阻滞钙通道心室肌（A）与窦房结（B）细胞跨膜电位的比较Ca2+内流K+外流Na+内流抗心律失常药分类Ⅰ类：钠通道阻滞药；本类药物又分为三个亚类，即Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc。Ⅰa类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，促进K+外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因、苯妥英钠等医学教`育网搜集整理。Ⅰc类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗药；阻断肾上腺素能神经对心肌β受体的效应，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔等。Ⅲ类：延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）；抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。Ⅳ类：钙通道阻滞药。抑制Ⅰca（L），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫β受体阻滞剂抗心律失常机制一。广泛的心肌细胞离子通道作用从上表可以看出，做为Ⅰ类、Ⅲ类和Ⅳ类抗心律失常药物，对离子通道的作用是特异性的，是“专业”抗心律失常药物。而β受体阻滞剂选择性与β肾上腺素能受体结合，竞争性、可逆性地拮抗β肾上腺素的作用，进而产生广泛的离子通道作用。当机体受外源性或内源性儿茶酚胺刺激时，体内的儿茶酚胺浓度可增加100～1000倍，表现为交感兴奋、交感过度兴奋、交感风暴（注：交感风暴是指24小时内反复发作≥2次，伴血液动力学不稳定的室速或室颤，通常需要电转复的积极治疗）等不同状态。儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合后，通过一系列的酶促作用，发生连锁的瀑布反应，最终导致Ca2+和Na+向细胞内的内流增加，K+向细胞外的外流增多。交感神经兴奋后，这一广泛的离子通道作用可引起：①4相自动化除极速率加快，促使各种异常自律机制（包括触发活动）的形成，心室／心房肌的自律性增强；②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失常容易发生；③室颤阈值降低。β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转交感神经的激活或过度兴奋，交感神经兴奋和激活后，上述三种离子通道的不利作用同时也被逆转。所以应用β受体阻滞剂能够减少Ca2+、Na+的内流，减少K+的外流，β受体阻滞剂对离子通道的广泛作用，使其兼有另外三种抗心律失常药物的作用，有人将之喻为“以一当三”的作用。二、中枢性抗心律失常作用亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔）能够有效地通过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢，起到中枢性抗心律失常作用。应当指出，β受体阻滞剂抗室颤作用的关键因素是其中枢性抗心律失常作用，其阻断了中枢β受体，产生的中枢介导性保护作用能降低交感神经张力，降低血浆中去甲肾上腺素水平，增加心脏迷走神经兴奋性。当然，如非脂溶性β受体阻滞剂（如阿替洛尔）服用剂量较大、时间较长时，也可渗