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CompanyLogo1、股骨头坏死的相关知识2、病例介绍3、护理诊断及措施131股骨头坏死的相关知识2CompanyLogo定义：股骨头坏死(ANFH)是由股骨头血液循环障碍所引起,具体原因是当髓内压增高,髓内微循环淤滞,静脉回流障碍,从而引起动脉供血不足导致骨坏死。病因及危险因素：（一）创伤性：主要由股骨颈骨折、髋部脱位等造成。（二）非创伤性：以皮质类固醇激素的应用和酒精中毒性较多见。这些病因的共同特点是损害了股骨头的血液循环。3CompanyLogo双侧股骨头解剖图双侧股骨头就是支撑身体上半部分的两根骨头，具体位置在骨盆下方，骨盆那里一边一个髋臼，两个股骨头正好和髋臼配合，起到支撑上体的作用。如果从外面看就是在臀部的后下方。4CompanyLogo股骨头坏死的分期：Ⅰ期(前放射线期)此期约有50%的患者可出现轻微髋痛，负重时加重。查体：髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重。X线显示：可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。Ⅱ期{坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重。X光片显示：股骨头广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，骨小梁紊乱、中断，部分坏死区，关节间隙正常。Ⅲ期(移行期)临床症状继续加重。X光片显示：股骨头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙轻度变窄。5股骨头坏死的分期：Ⅳ期(塌陷期)临床症状较重。下肢功能明显受限，疼痛多缓解或消失，患肢肌肉萎缩。X光片显示：股骨头外轮廓和骨小梁紊乱、中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙变窄。Ⅴ期(骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围严重受限。X光片显示：股骨头塌陷，边缘增生，关节间隙融合或消失，髋关节半脱位。正确的诊断和分期，对决定治疗方法和治疗效果有密切的关系。早期治疗可防止骨坏死的股骨头塌陷。如果在X线上发现或怀疑有骨坏死，可继续做磁共振(MRI)或CT扫描。但以上两种检查费用较高，故一般建议患者拍骨盆正位X线片即可，或加拍双侧髓部X线片，屈髋至90°外展位髋关节片。6CompanyLogo临床表现（一）疼痛：是最早出现的症状，而且每个患者均会出现，但疼痛的性质、程度和疼痛出现的时间、部位可因人、因不同病因及病变的不同阶段有很大差异。疼痛的出现往往提示股骨头坏死已有一段时间。疼痛部位：可在髋关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈持续性疼痛的。到晚期，行走活动后加重，动则即痛，静则痛止。（二）跛行：导致跛行的原因有疼痛，髋关节功能受限。疼痛跛行的特点是患肢不敢负重踩地，患侧足部刚一踏地便立即抬起，即健足落地重而时间长，患足落地轻而时间短，功能受限。7临床表现（三）髋关节功能障碍：主要表现为：外展、内收前屈后伸困难、下蹲困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。（四）体征：可见双下肢不等长，患宽周围肌肉及股肌萎缩。因髋关节屈曲畸形而出现托马征阳性。因股骨头塌陷、髋关节半脱位致臀中肌无力和疼痛，而出现屈德伦堡征。患肢短缩，肌肉萎缩。8治疗治疗制订合理的治疗方案应根据坏死的分期、坏死体积、患者年龄、关节功能、职业等综合考虑。治疗股骨头坏死的方法包括保守治疗和手术治疗。1、保守治疗主要包括避免负重、药物治疗和物理治疗。保守治疗试图通过减少股骨头承重区所受压力，促进局部血供，减轻炎症反应，增加骨组织密度和促进骨、软骨生长，从而延缓股骨头坏死进一步进展，避免股骨头塌陷。2、股骨头一旦塌陷较重(Ⅲ期中重度、Ⅳ期、Ⅴ期)、关节功能障碍、疼痛严重者，可选择人工髋关节置换术治疗。人工髋关节置换术治疗老年晚期股骨头坏死疗效较为肯定。9治疗3、保头手术治疗：保头手术是指保留患者自身股骨头的手术治疗。该类手术可以保留患者自身关节，如方法适当，可以延缓甚至阻止股骨头坏死进一步发展，从而推迟甚至避免行人工关节置换术治疗。10了解人工髋关节置换术的术前术后护理11术前护理[术前准备]1.按骨外手术的一般护理常规。2.按硬膜外麻醉或全麻术前常规护理。3.备齐各项常规检查报告，如尿常规、血常规、出凝血时间测定、肝肾功能、脑部及胸部X线片、心电图等。4.术前2～3天开始按医嘱给抗生素。5.手术皮肤准备上至剑突下，下至膝关节以上，前面超过腹中线6～7厘米，后面超过椎柱6～7厘米。12术后护理[术后护理]1.按硬膜外或全麻术后常规护理。2.保持患肢外展轻度外旋位。术后6周内避免做如内收、屈曲动作，以防髋关节的脱位。3.密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压等情况及局部切口出血情况。4.切口负压吸引，保持引流管通畅，注意引流液的性质和量。13术后护理功能锻炼1.术后6～12小时后即可以收缩、舒张的方法锻炼骨四头肌。2.牵引拆除后，可将上身抬高20～30度，在腘窝下垫软枕1只，使膝关节保持微屈状态。同时可以活动踝关节，以防远端关节僵硬。3.6周内忌屈曲、内收及内旋，可在两下肢中间放软枕1只，以防止髓关节脱位。4.6～8周后可下床，适当负重。14术后护理预防并发症及感染1.为预防肺炎、肺栓塞及血栓性静脉炎，鼓励患者利用牵引架上拉手抬起身躯，以促进呼吸及血循环。2.预防尾骨部褥疮，经常保持床铺平坦、干燥、清洁、无渣屑。3.预防泌尿系统感染，安置尿管后每日做尿道口护理两次。术后预防关节置换术后6周内应嘱告患者不能将两腿在膝部交叉放置，3个月内不能坐小矮凳，不能蹲下，不能爬陡坡。15CompanyLogo患者陈XX，男性，77岁，因“左侧髋部疼痛3+年加重伴活动受限6月”于2018年10月05日17时11分收入我科，轮椅推入病房，神志清醒，自诉青霉素过敏史。入院后遵医嘱予二级护理，行低盐饮食。急查血常规、血凝、急诊生化结果示：白细胞：9.7x10^9/L，红细胞：3.93x10^12/L，血红蛋白：116g/L，血小板：381x10^9/L，D-二聚体：0.81mg/L，尿素8.48mmol/L。入院生命体征：T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP151/78mmHg，入院后给予改善周围循环，解除血管痉挛、营养神经、增强免疫、理疗等综合治疗措施。10月9号行交叉合血10月10日在全麻下行人工全髋关节置换术，术后转入麻醉复苏室。10月11日9:35转回病房，神志清楚，术肢保持功能位，远端血运、温度、动度均正常，伤口敷料清洁固定，保留血浆引流管通畅固定，引出少许血性液体，保留尿管通畅固定，病例介绍16CompanyLogo病史介绍引出淡黄色清亮小便,右小腿内侧可见12cm*0.2cm皮肤破皮灼伤，触之有痛感，予碘伏消毒后暴露,予一级护理、心电监护及吸氧，予消炎、保胃预防血栓等静脉输液治疗，行低盐饮食指导。10月12日10:30拔出尿管后自解淡黄色清亮尿液，10月15号08:35拔出血浆引流管，停一级护理、心电监护为二级护理。现患者使用辅助工具下床行走，夜间睡眠良好，饮食佳，大便干燥，不规律，嘱其多食粗纤维食物，环形按摩腹部。10月11号急查血常规、生化、血凝结果示白细胞：15.3x10^9/L，嗜中性粒细胞：14.39x10^9/L，血红蛋白：127g/L，血小板：353x10^9/L，D-二聚体：6.43mg/L，总胆红素30.5ummol/L，葡萄糖11.68mmol/L。10月19号查血结果示单核细胞0.64x10^9/L，红细胞3.55x10^12/L，血红蛋白104g/L，D-二聚体：4.06mg/L，c反应蛋白18.95mg/L。17术前股骨头坏死18入院诊断1、左髋疼痛待诊2、左股骨头坏死3、左髋重度骨关节炎4、左阔筋膜炎1、左股骨头坏死；2、右侧全髋关节置换术后；3、慢性支气管炎；修正诊断:19全髋关节术后20护理问题21CompanyLogo护理问题1、疼痛：与术中牵拉、手术创伤及被迫体位有关。2、焦虑、恐惧：与知识缺乏有关。3、生活自理能力下降：与手术创伤有关。4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活动受限等有关5、便秘：与长期卧床有关。6、潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症等。7、有跌倒的危险：与骨折引起活动受限有关22CompanyLogo护理措施（一）疼痛：与术中牵拉、手术创伤及被迫体位有关。1、给予患者舒适体位2、减轻疼痛，可指导患者听听音乐、聊天，转移注意力，使之心情放松。3、移动或翻身时动作轻柔，减轻病人疼痛感。4、必要时予以适当止痛药或患肢的局部冰敷23护理措施（二）焦虑、恐惧：与知识缺乏有关。1、入院时告知患者相关病房情况，减轻其陌生感，适应好新环境。2、予患者心理护理，告知其相关病情近况，减轻其心理负担。3、向病人解释术前准备的重要性和术后注意事项。4、密切观察患者的心理变化，积极的对症处理好患者的心理。CompanyLogo24护理措施（三）生活自理能力下降：与手术创伤有关。1、从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，协助生活护理，将日常用品放于病人伸手可及处。尽量满足病人的要求。并引导病人做一些力所能及的事，告戒病人力所不及的事不要勉强去做。2、按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。3、给病人创造或提供良好的康复训练环境及必要的设施。CompanyLogo25护理措施（四）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，活动受限等有关1、予气垫床使用2、保持床单位平整干燥3、协助患者抬臀，防长期受压4、加强巡视，严格交接班5、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力CompanyLogo26护理措施（五）便秘：与长期卧床有关。1、指导并协助患者使用床上便器2、给予开塞露纳肛3、协助患者行腹部按摩4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通CompanyLogo27护理措施（六）潜在并发症：泌尿性感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓形成、关节脱位、功能废用综合症等。1、告知患者预防泌尿系统感染的重要性，鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml，予尿道口抹洗每日2次2、指导深呼吸及有效的患者咳嗽、咳痰方法，协助患者翻身叩背，鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量，遵医嘱给予雾化吸入。CompanyLogo28（七）有跌倒的危险：与骨折引起活动受限有关1、告知患者或家属，患者有跌倒的危险，并在床头贴警示标示，上床档。2、告知家属24小时陪伴，尤其是在功能锻炼的时候。3、呼叫器及用物放置在病人易取处，教会使用呼叫器。4、指导患者使用合脚的鞋子，裤子。5、保持病区地面清洁干燥，告知卫生间的防滑措施。29出院后2~3个月内以平卧或半卧位为主，避免患侧卧位，禁止患肢过度内旋，不宜盘腿，侧卧、坐矮凳，不要跷二郎腿，防髋关节过度内收前屈。向健侧卧位时需要用外展垫或2个普通枕头分开双下肢，屈髋不大于90度，避免双下肢交叉动作，髋后伸时外旋肢体和髋屈曲时内收肢体，如不要坐矮凳，坐椅子时身体不要前倾，连续坐位时间小于45分钟，不要弯腰捡东西，不要屈膝坐在床上;放置便盆时应注意保护髋关节防止外旋和内收等动作。饮食上应加强营养，多吃高钙高蛋白富维生素易消化食物，但要控制体重的增加，以减少对关节的负重，按时來院复查，若出现患肢胀痛，肢体位置异常或感觉髋关节脱臼，局部切口出现红肿热痛，应及时來院检查。健康教育3031