大叶性肺炎-临床药师会诊记录

临床药师会诊记录会诊类型：□常规□普通□急临床药师：***会诊时间：20**-1-28地点：****会诊记录：***基本信息：病历号：19***姓名：***性别：男年龄：75岁入院诊断：1.2型糖尿病糖尿病性酮症2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.上呼吸道感染病程摘要：查体：体温36.8℃、听诊湿罗音右肺可闻及少量湿啰音、痰明显减少、白色粘痰。辅助检查：2019-1-25复查WBC：8.3*10^9/LNEUT%76.1ESR:104.787mm/hCRP63.2mg/L菌培养：无治病细菌生长支原体：阴性既往史：无肺部疾病史吸烟史：无用药情况：无抗生素长期使用及近期住院史；无激素长期使用史；透析过敏史：无；体重：正常二便：正常肝肾功能：正常范围病情分析：患者1月18日入院，体温38.8℃，咳嗽咳痰，铁锈样痰听诊右肺大量湿罗音，白细胞WBC：13.6*10^9/LNEUT%92；CRP：302.2mg/L，右下肺大面浸润影，当日建议：大叶性肺炎肺炎给予阿莫西林钠舒巴坦钠2.25tidivgtt雾化排痰今日复诊：今日未在出现发热，听诊湿罗音较治疗前明显减少，仍有少量湿罗音，咳痰减少，痰由铁锈样转为白色，WBCNEUT%CRP较治疗前明显好转，肺部CT炎症面积较前明显吸收，左下肺出现小面积膜玻璃样影（较前新出现）考虑：综合临床症状，复查检验检查结果患者肺部炎症得到有效控制，但未达到停药指标建议：1、阿莫西林舒巴坦tid改为bid继续抗炎治疗2、继续雾化排痰3、听诊肺部湿罗音明显减少或消失结合临床检验检查指标正常可停药或口服继续治疗4、随诊