多囊卵巢综合症与月经失调

多囊卵巢综合症与月经失调四川大学华西二院黄薇从对PCOS的认识演进展示医学的发展朱玩秀.医学理论与实践.2013;26(13):1716-18.多囊卵巢综合征诊断.中华人民共和国卫生行业标准.2011FauserBC,etal.FertilSteril.2012Jan;97(1):28-38.1935年Stein&Leventhal描述了闭经、多毛、和双侧卵巢多囊性增大的无排卵相关综合征(S-L征)1990年NIH制定了PCOS诊断标准月经异常和无排卵临床或生化显示高雄激素血症除外其他引起高雄激素血症的疾病2003年5月ESHRE/ASRM在荷兰鹿特丹制定了新的PCOS诊断标准2011年9月中国卫生部制定了中国的PCOS行业标准2013年1月内分泌协会发表关于PCOS诊断和临床实践临床症状性激素影像学代谢合并症高雄和胰岛素抵抗是PCOS的重要特征遗传生活方式/肥胖激素变化高雄胰岛素抵抗痤疮/多毛无排卵/雌激素糖尿病心血管风险/代谢综合症月经紊乱/不孕不育心理问题、外貌、自信、抑郁、焦虑雄激素过多导致排卵障碍黄荷凤，郦美根。多囊卵巢综合征和高雄激素血症激素血症，中国实用妇科与产科杂志2002年11月第18卷第11期排卵障碍正常排卵排卵障碍雄激素过多卵泡闭锁LH/FSH升高抑制卵泡成熟反馈性LH增加雌酮／雌二醇SHBGFT•胰岛素效应器官或部位对其生理作用不敏感的一种病理生理状态•1980年Burghen等首次提出IR参与了PCOS的发生•约有50%-70%的PCOS患者存在IR•在严重的PCOS患者或肥胖者，IR的发生率高；而轻微PCOS或者是偏瘦的患者，其IR的发生率偏低。•IR和伴随的高胰岛素血症在PCOS的发病机制中起到关键的作用•腹型肥胖患者的高雄激素血症和胰岛素抵抗的现象比周围性肥胖者更严重PCOS的代谢障碍－－胰岛素抵抗PCOS的高胰岛素血症PalombaSetal.EndocrineReviews2009;30:1-50©2009byEndocrineSociety高LH•1958年发现PCOS患者尿液中LH水平明显升高，FSH水平正常甚至降低，导致LH/FSH比值升高。•LH脉冲性分泌频率及幅度升高，可能与患者体内高频GnRH脉冲式分泌或垂体LH反应性增加相关•异常增高的LH水平–卵泡颗粒细胞停止增殖，使卵泡停止发育、闭锁，不能发育至排卵前卵泡–卵泡膜细胞，合成大量卵巢源性雄激素，导致患者高雄激素的产生PCOS的病理生理改变范围广泛•PCOS的病理生理改变涉及神经内分泌、糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素8JayasenaCN,etal.NatRevEndocrinol.2014Oct;10(10):624-36.多囊卵巢遗传易感性引起向卵巢雄激素分泌过多多毛SHBG水平肝胰岛素睾酮水平LH水平胰岛素抵抗和高胰岛素血症脑垂体停止排卵基因和饮食因素影响胰岛素分泌和作用PCOS的临床表现多样性胰岛素抵抗高雄排卵障碍月经稀发闭经不孕不育(RSA82%)多毛痤疮秃顶肥胖(50-60%)黑棘皮症(5%)代谢综合征糖尿病心血管疾病子宫内膜病变正常月经(6%-35%)高催乳素血症(21-27%)PCOS在不同时期带来不良影响EmansSJ,Pediatric&AdolescentGynecology,5thEd,2006出生青春期前青春期生育年龄绝经后SAG性早熟肾上腺功能初现过早？月经紊乱多毛，痤疮肥胖胰岛素抵抗糖耐量异常生活质量下降糖尿病不孕，流产高血压子宫内膜癌心血管疾病分界线一生中的PCOS下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？卵巢子宫月经周期hormonesovaryendometriumdaysProliferativephaseSecretoryphaseEPLHFSHovulationLutealphaseFollicularphaseBasallayerFunctionallayermenstrualphase正常月经各项参数正常范围正常子宫出血即月经，规范的月经指标至少包括周期的频率和规律性、经期长度月经及月经周期的临床评价术语范围周期频率月经频发21天月经稀发35天周期规律性，近1年的周期之间变化规律月经7天不规律月经≥7天闭经≥6个月不来月经经期长度经期延长7.0天经期过短3天经期出血量月经过多80mL月经过少5mLPCOS的定义2012年中国卫生部行业标准2013美国内分泌学会PCOS临床和实践PCOS是一种常见的全身性代谢紊乱，病因复杂、异质性和了解不多。主要体现在高雄、无排卵和PCO三个方面PCOS的发生率(n=380)70%7%17%61%16%H:高雄O:排卵障碍P:多囊卵巢H+P+OP+OH+OH+P•稀发排卵或无排卵•高雄激素的临床和/或生物化学征象•超声提示卵巢体积≥10ml,和/或同一个切面上直径2-9mm的卵泡数≥12个2003年鹿特丹会议修定的诊断标准以上三项中具备二项即可诊断排除其它高雄激素疾病（如先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等）疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。2011多囊卵巢综合征诊断标准和治疗规范-中华医学会妇产科分会内分泌学组诊断：月经稀发或闭经等月经不规律为诊断的必须条件分型：经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻PCOS的月经紊乱•PCOS患者合并月经紊乱的比例高达70%，可表现为月经稀发，月经不规律或者经量过少•具有月经稀发或闭经妇女有90%的机会是PCOS，在成年女性高达95%•严重不规律功能失调性子宫出血可发生在30%高雄无排卵患者ShapiraJ,etal.SkinTherLett2001,1-3SperoffL,etal.Clinicalgynecologyendocrinologyandinfertility.1999,523-56ThiboutotD,etal.Detrmatoloy2003,57-67AzzizR.FertilSteril2007,870-2PCOS的月经紊乱•青少年女性患者月经紊乱更为严重•接近绝经时PCOS患者的月经趋于正常•无生育要求的月经紊乱者对生活质量评估的影响较高雄和肥胖低•长期月经紊乱引起内膜增生发生率增高，甚至内膜癌增多EltingMW,etal.ClinEndocrinol2001,767-76TaponenS,etal.JCEM2004,2114-8DeNietJE,etal.EurJEndocrinol2010,1497-503青春期少女初潮后月经的转归80%50%10%0%20%40%60%80%100%第1年内第3年内第6年内无排卵周期比例PCOS患者的月经紊乱•在青少年月经紊乱的发生率变化较大–43%为月经稀发–28%闭经（原发闭经7%，继发闭经21%）–21%为规律月经–7%月经频发•在成年女性–闭经或月经稀发发生率45%-95%–按照中国卫生部行业标准为100%–鹿特丹标准30%PCOS患者有正常月经StowitzkiT,etal.EurIObstetGynecolReprodBiol2010,178-81BekxMT,etal.JPediatrAdolescGynecol2010,7-10月经问题•闭经较月经稀发者的高雄症状和生化高雄，和高窦卵泡数和高AMH更为严重闭经的定义•原发闭经年龄超过14岁，第二性征未发育；或年龄超过16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。•继发闭经正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期停止3个周期以上(专指月经稀发患者)。闭经分类--------按生殖轴病变和功能失调的部位闭经分类-----按WHO分类PCOS与闭经•属于WHOII度闭经•我院494例确诊的PCOS患者中闭经发生率12.75%（63/494）•多系继发性闭经28闭经•激素检测FSHLHE2PPRLT/FTIBBT子宫性闭经正常正常正常正常正常正常双相卵巢性闭经升高升高/正常降低降低正常正常单相垂体性闭经降低降低降低降低正常/降低正常/降低单相下丘脑性闭经降低降低降低降低正常/降低正常/降低单相PCOS正常/降低正常/升高正常/降低降低正常/升高正常/升高单相/双相高催乳素血症正常正常正常/降低降低升高正常单相/双相月经问题•闭经•月经稀发•不规则出血月经稀发•定义：月经周期为35天-6月•占排卵障碍月经紊乱的70-90%•我院494例确诊的PCOS患者中发生率高达87.25%（431/494）不规则子宫出血•定义：月经周期或经期或经量无规律性•系异常子宫出血中的排卵障碍性异常出血•B超：内膜厚度、内膜回声•诊刮排除内膜病变•荟萃分析提示PCOS发生内膜癌的相对风险（RR）为2.7,95%CI1.0-7.29PCOS的治疗目标•缓解临床症状——缓解月经异常、痤疮、多毛等症状•满足生育需求——成功怀孕，预防妊娠期并发症及不良结局•预防远期风险——预防子宫内膜癌、糖尿病、心血管疾病、代谢综合征等•提高生活质量PCOS的治疗选择不孕高雄症状月经紊乱体重/代谢问题CC/CC+二甲双胍来曲唑Gn卵巢电凝/打孔ARTsCOC+抗雄治疗(螺内脂,氟他胺)GnRH-a单一孕激素COC体重管理/生活方式二甲双胍Lobo.ChoiceoftreatmentforwomenwithPCOS,FertilSteril,2006闭经或月经稀发患者的周期调节调整周期E+P续贯治疗E+P联合治疗后半期单一孕激素治疗雌孕激素序贯治疗适用于雌激素水平低、内膜薄的育龄妇女克龄蒙，芬吗通单一孕激素治疗■适应证●无排卵的患者●无高雄激素临床和实验室表现●无胰岛素抵抗■种类●安宫黄体酮：6mg/日，每月10天以上●黄体酮胶囊：200mg/日，分1～2次服，每月10～14天●地屈孕酮：20mg/日，分1～2次服，每月10～14天孕激素治疗不规则出血的处理•B超检查内膜情况•孕激素子宫内膜全部脱落后复查，必要是诊刮•方法：–炔诺酮3-6mg/日，服用14天–黄体酮20-40mg/日,IM,3-5天–黄体酮胶囊200-300mg,10d–甲羟孕酮6-10mg/d，5-10d–地屈孕酮10mg,bid,10天有高雄症状患者的月经调节COC口服避孕药（COC）■适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现■种类：各种短效口服避孕药，达英-35为首选■注意事项:●PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化●对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意●服药前排除口服避孕药的禁忌症COC在PCOS的应用•抑制促性腺激素的分泌，减少卵巢雄激素的合成•增加SHBG的水平，降低雄激素作用•阻止雌激素对子宫内膜的刺激,起到保护子宫内膜的作用•各种短效口服避孕药，达英-35为首选CPA与其他孕激素抗雄激素活性的比较-20104070100Bar1MuhnP.etal.Drospirenone:anovelprogestogenwithantimineralocorticoidandantiandrogenicactivity.Contraception1995;51:99-110StölzerW.etal.TierexperimentelleCharakterisierungdesGestagensDienogest(STS557).II.Antigonadotrope,gestagene,estrogeneundantiandrogeneWirkungen.IIIJen