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1尘肺病诊断标准GBZ70-2002李德鸿中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所2尘肺病诊断标准♦尘肺病诊断标准的重要性♦尘肺病诊断标准的回顾♦诊断标准释义♦综合诊断及诊断评析3尘肺病诊断标准的重要性♦我国最主要的职业病，患病人数最多，危害最广♦危害最严重，致劳动能力丧失，生活质量下降，寿命减少♦终身赔偿性职业病，个人、企业、国家利益4我国尘肺病诊断标准的回顾♦1963标准♦1986标准GB5906-86♦2002标准GBZ70－200251963年标准•贡献：确定了我国尘肺病三期分期的基本框架•问题：对尘肺病X线形态学的改变缺乏明确的认识，以病理改变描述X线形态学：结节只有分布范围，没有小阴影密集度的概念没有形成统一各种不同尘肺病的标准，只是矽肺，不包括石棉肺和煤工尘肺等686年标准回顾（1）•贡献1、统一了我国尘肺诊断标准2、采用了ILO标准的一些专业术语如：小阴影、圆形阴影、不规则阴影、大阴影等3、引进了密集度的概念4、研制了尘肺诊断标准片786年标准回顾（2）•问题1、某些分期基线较高；二期较63年标准提高较大2、影像学术语不规范，如斑片条、发白区3、随着X射线影像学技术的发展，应用新的技术对过去X射线平片的一些影像有了新的认识4、86年研制的诊断标准片因未采用高千伏技术已落后于国际水平886年标准回顾（3）•问题5、标准片认识的局限性：表达的重点、内容、编制原则6、小阴影密集度跨度过大，表达困难7、密集度表达不准确，没有唯一性8、标准片过多，应用不方便9标准修订的指导思想和原则1998年3月天津会议•保持三期分期的框架•在和ILO分类标准接轨上前进一步•研制新的高千伏诊断标准胸片目标：学术上先进，符合我国国情，大家公认，操作上可行，易于国际交流，保持中国特色10标准名称原名称：尘肺的X线诊断修订名称：尘肺病诊断标准（去掉了“X线”）理由是：（1）尘肺病诊断是一个临床概念，需要综合诊断（2）ILO1980年标准是尘肺X射线影像分类，“分类”和“诊断”是不同的（3）X射线检查和病理检查都是疾病诊断的手段——标准的唯一性（4）参考铍病和工业性氟病诊断标准。11诊断原则原标准新标准尘肺X线检查是确定尘肺和分期的主要诊断方法。应根据详细可靠的职业史、技术质量合格的后前位胸片、参考必要的动态观察及该单位尘肺流行病学调查情况，方可做出X线诊断分期。尘肺的临床诊断除X线诊断和分期外，还要结合患者的病史、症状、体征、临床化验以及必要的特殊检查，进行鉴别诊断、早期发现并发症、评定代偿功能等级。根据可靠的职业史、现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X射线后前位胸片表现作为主要依据，参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期。12诊断原则－根据根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断）♦根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的♦接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况♦现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等♦接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化）♦个体累计暴露剂量（接触粉尘时间Ｘ粉尘浓度）：评价发生尘肺病的可能性13诊断原则－主要依据主要依据－以技术质量合格的X射线后前位胸片表现♦技术质量合格：标准附录C(规范性附录)《胸片质量与质量评定》胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或复诊♦必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片；♦必须是高千伏的胸片；♦必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为尘肺病诊断的依据。14诊断原则－参考参考－动态观察资料及尘肺流行病学调查情况♦连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片不宜作出确诊”。♦流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可作为估计疾病发生概率的参考。♦附录A规定：在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料15诊断原则－排除排除－结合临床表现和实验室检出，排除其它肺部类似疾病♦排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路♦尘肺病X射线胸片表现的非特异性♦尘肺病相对的低发病率和个体差异♦临床资料的重要性：健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验室检查的重要性16诊断原则－对照♦对照－对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断和X射线分期♦标准文字和标准片是该标准的两个组成部分♦文字是原则，标准片是工具♦对照标准片应该是读片的程序♦读片是经验的积累♦读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影形态、密集度、分期的判定17尘肺X射线表现分期（1）♦尘肺病Ｘ射线表现分期依据：只考虑Ｘ射线胸片表现小阴影密集度、分布范围；大阴影的有无及其大小（大阴影》2ｘ1cm）♦分三期，即一期、二期、三期，分别用代号I、II、III♦关于各期的“＋”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学监护、观察病情♦关于无尘肺（0）：作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了Ｘ射线分期中，但0＋仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？？18尘肺X射线表现分期（2）分期原标准现标准标题2诊断及分级标准4X射线胸片表现分期密集度有密集度有总体密集度I期有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围两个肺区内各有一处，至少在每处直径不小于2cm;或有密集度1级的不规则小阴影，其分布范围不少于两个肺区有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区19分期原标准现标准I＋小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“II”期者有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区Ⅱ期有密集度2级的类圆形小阴影或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区；或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过四个肺区；或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区尘肺病的分期（3）20Ⅱ＋有密集度3级的小阴影，分布范围超过四个肺区；小阴影聚集，尚未形成均匀致密的块状影；大阴影尚未达到2×1cm;出现“斑片条”或“发白区”有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。尘肺病的分期（4）21Ⅲ期有大阴影出现，其长径不小于2cm,宽径不小于1cm.同前Ⅲ＋单个大阴影的面积或多个大阴影的面积的总和超过右肺区面积者。同前尘肺病的分期（5）22小阴影密集度（1）•定义：指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用•分级:原标准：将小阴影密集度分为3级，，并把类圆形小阴影和不规则小阴影分别描述。现标准：密集度分级和ILO接轨，采用四大级和十二小级，把圆形小阴影和不规则小阴影统一按小阴影描述23密集度分级0级一级二级三级0/-0/00/11/01/11/22/12/22/33/23/33/+小阴影密集度（2）24小阴影密集度及分布范围判定原标准现标准依据圆形－清晰可见、一般可辨认、部分或全部消失(纹理）不规则－一般可辨认、通常部分消失、通常全部消失（纹理）小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用密集度只是小阴影的多少，不含肺纹理的概念肺区密集度a.小阴影占该肺区面积的2/3b.分布范围即出现有小阴影的肺区数a.小阴影占该肺区面积的2/3b.小阴影分布范围指出现有1级密集度（含1级）以上的小阴影的肺区数总体密集度c.以大多数肺区内密集度为主要判定依据d.以分布范围不少于两个肺区的较高级别密集度为主要判定依据c.总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区的密集度25关于胸膜斑原标准现标准定义指厚度大于3mm的局限性胸膜增厚指肺尖部和肋膈角区以外的厚度大于5mm的局限性胸膜增厚，或局限性钙化胸膜斑块意义在以不规则形阴影为主要肺部表现的石棉肺，当肺部改变为0＋时，如有两侧胸壁局限性胸膜斑，可定为I期。肺部改变为Ⅱ＋者，胸膜斑范围广泛，累及心缘，使其相当部分显示蓬乱，可定为Ⅲ期接触石棉粉尘，胸片表现为0＋者，如出现胸膜斑，可诊断为I期。胸片为I+者，如胸膜斑已累及部分心缘或膈面，可诊断II期；胸片表现为Ⅱ＋者，如单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的1/2，或累及心缘使其部分显示蓬乱，可诊断为Ⅲ期26标准片的表达内容和组成•ILO标准片：只表达密集度分类•我国尘肺分期的指标：小阴影密集度小阴影的分布范围（肺区数）大阴影的有无及大小•能否表达诊断起点：按标准条文所描述的各期的起点？表达密集度和肺区数的组合？•表达内容：重点应该是文字无法表达清楚的X射线影像学改变，即小阴影的形态和密集度27如何准确表达小阴影密集度•原标准片的不足：同样一个密集度在不同胸片上不一样，同一张胸片上同样一个密集度在不同肺区不一样•办法：选择一个肺区或略大于一个肺区的局部片，表达一种形态的小阴影的标准密集度•标准密集度：各级密集度的中点，以十二小级表达，即0/0,1/1,2/2,3/328组合片式样现标准编制了8张组合片，其中6张四分之一组合片是分别表达p、q、r、s、t、u六种不同形态小阴影的标准密集度。0/02/21/13/30/02/21/13/30/02/21/13/3PQR2930尘肺病综合诊断综合诊断二个含义：♦诊断内容上应该包括病因学诊断、鉴别诊断、X射线诊断及分期和（心、肺）功能诊断（劳动能力鉴定）♦诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项诊断内容需要的综合措施，31粉尘接触史流行病学资料Ｘ射线胸片表现病史、体检其它实验室检查长期接触史有已发病例符合尘肺表现无其它疾病证据无其它疾病证据无可靠接触史无发病可能性不符合尘肺表现有其它疾病证据有其它疾病证据尘肺病无尘肺32与时俱进新的问题•标准：如何处理0＋；I＋；II＋；III＋•职业病诊断问题：反举证问题职业史问题：无法举证无人举证•异地诊断问题：工作地点居住地•诊断资质问题：考核问题谁来考如何考考什么•职业病名单：其它尘肺？？33