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《国家抗微生物治疗指南》对抗阳性菌感染治疗的推荐中华人民共和国卫生部医政司卫生部合理用药专家委员会福建医科大学附属协和医院呼吸科林挺岩VAN-3-20130329-271内容概要感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271内容概要感染性疾病经验治疗感染性疾病的病原治疗免疫缺陷者感染抗菌药物经验治疗外科围手术期抗菌药物预防用药肾功能不良/肝功能损害患者抗菌药物的剂量调整VAN-3-20130329-271呼吸系统感染抗菌药物经验治疗[1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗CAP1.社区获得性肺炎严重程度评分(CURB-65评分)标准。C：意识障碍=1分；U：血尿素氮7mmol/L=1分；R：呼吸频率1≥30次/分；B：血压90/60mmHg=1分；加上年龄≥65岁=1分。如总分为1分，可以门诊治疗；如总分1分，应住院治疗2.所有CAP患者应该在诊断后4~8小时内接受抗菌药物治疗。一旦诊断为重症CAP，应当在1小时内选用广谱而强有力的抗菌药物进行治疗3.CAP的治疗疗程一般为7~14d，至少5d。如患者血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物，即可将静脉用药转换为口服用药门诊患者青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，病毒等青霉素类(如阿莫西林1,0gpotid)阿莫西林/克拉维酸625mgpotid或多西环素100gpotid；或阿奇霉素0.5gpo首剂，以后0.25g/d5d；或克拉霉素500gpotid；或头孢拉定或头孢克洛0.5gpotid；头孢呋辛酸酯或头孢丙烯0.5gpotid；左氧氟沙星0.5gpoqd；莫西沙星0.4gpoqd老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌，卡他莫拉菌头孢呋辛酯或头孢克洛或头孢丙烯0.5gpotid，单用或联合大环内酯类；阿莫西林/克拉维酸625mgpotid或825mgpotid单用或联合大环内酯类；左氧氟沙星0.5gpoqd或莫西沙星0.4gpoqd住院患者(非ICU)肺炎链球菌。流感嗜血杆菌，混合感染(包括厌氧菌)，需氧革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，呼吸道病毒等头孢呋辛2.25givq12h或头孢曲松1.0~2.0givqd或头孢噻肟2.0givq8h；阿莫西林/克拉维酸1.2givq8~6h或氨苄西林/舒巴坦1.5~3.0givq6h；或厄他培南1.0givqd。上述药物单用或联合阿奇霉素0.5givqd5d。左氧氟沙星0.5givqd或莫西沙星0.4givqd单用《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271呼吸系统感染抗菌药物经验治疗[2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗CAP入住ICU患者A组：无铜绿假单胞菌感染的危险肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，或+铜绿假单胞菌等左氧氟沙星或莫西沙星单用；头孢曲松联合阿奇霉素，或头孢噻肟或阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南，上述药物联合阿奇霉素怀疑CA-MRSA感染(坏死性肺炎，合并脓胸)选用糖肽类(万古霉素1givq12h或0.5givq6h；去甲万古霉素0.8givq12h或0.4givq6h；替考拉宁0.4givq12h×3次，以后0.4givqd)或利奈唑胺0.6givq12h具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素(如头孢他啶或头孢吡肟2.0givq12~8h；头孢哌酮/舒巴坦3.0givq12~8h；哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h；亚胺培南/西司他丁1.0givq12h或0.5givq6h；美罗培南1.0givq12~8h；帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h或0.5givq6h；比阿培南0.6givq12h或q8h)联合氨基糖苷类，如阿米卡星0.2givq12~8h，若存在军团菌感染危险因素应同时联合大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌活性的ß-内酰胺类抗生素联合喹诺酮类药物，如环丙沙星0.4givq12h或左氧氟沙星0.5ivqdB组：有铜绿假单胞菌感染的危险A组的常见病原体+铜绿假单胞菌《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271呼吸系统感染抗菌药物经验治疗[3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗HAP/VAP1.有主张从HAP中另分出已医疗(护理)相关性肺炎(HCAP)，主要是指患有慢性基础疾病，长期住医疗机构，需要家庭静脉输液以及透析治疗的患者。HCAP的病情特点和病原体类似医院获得性肺炎(HAP)，抗菌治疗参照HAP进行2.《亚洲国家医院获得性肺炎治疗推荐：亚洲HAP工作组第一次共识报告》认为早发性呼吸机相关性肺炎(VAP)也可以是多重耐药菌感染，可参照晚发性HAP选择抗菌药物3.抗菌治疗疗程取决于病原体、病情严重程度、基础疾病和对治疗的反应，一般为7~10d。对铜绿假单胞菌、不动菌杆属、MRSA感染用药为14d早发性HAP(入院≤4天)肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，需氧革兰阴性杆菌等头孢曲松2.0givqd；或头孢噻肟2.0givq8h，左氧氟沙星0.5givqd或莫西沙星0.4givqd或环丙沙星0.4givq12h；阿莫西林/克拉维酸1.2givq8h或氨苄西林/舒巴坦1.5~3.0givq6h；或厄他培南1.0givqd晚发性HAP(入院4天)或VAP(机械通气4天)上述病原体+铜绿假单胞菌，产超光谱ß内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌，不动杆菌，甲氧西林耐药的金葡萄(MRSA)等推荐联合治疗：头孢他啶或头孢吡肟或头孢噻利2.0givq8h，或头孢哌酮/舒巴坦3.0givq12~8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h，或亚胺培南/西司他丁1.0givq12h或0.5givq6h，或美洛培南1.0givq8h，或帕尼培南/陪他米隆1.0givq12h或0.2givq6h，或比阿培南0.6givq12~8h；联合氨基糖苷类，如阿米卡星0.2givq12~8h，或联合环丙沙星0.4givq12或左氧氟沙星0.5givqd怀疑MRSA感染的联合万古霉素1.0givq12h或0.5givq6h或去甲万古霉素0.8givq12h或0.4givq6h或替考拉宁0.4givq12h3次，以后0.4givqd或利奈唑胺0.6givq12h《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271心脏与血流感染抗菌药物经验治疗[1]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶MRSA，MRSCoN万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd达托霉素6mg/kgivqdMSSA，MSSCoN苯唑西林2givq4h，或头孢唑啉2givq8h万古霉素1givq12h或去甲万古霉素0.8givq12h或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd肠球菌青霉素320万Uivq4h，或氨苄西林3givq6h万古霉素15~20mg.kgivq8~12h；或替考拉宁负荷剂量6mg/kgq12h3剂，维持剂量6mg/kgivqd《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271心脏与血流感染抗菌药物经验治疗[2]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗原发性血流感染(败血症)没有明显的原发感染灶大肠埃希菌，克雷伯菌属，肠杆菌属头孢菌素敏感可选择：第三代头孢菌素如头孢他啶2givq12~8h；第四代头孢菌素如头孢吡肟2givq12~8h，或头孢噻利2givq12h头孢菌素不敏感细菌可选择：哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h，或头孢哌酮/舒巴坦3~4givq12~8h；碳青霉烯如厄他培南1~2givqd，亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美洛培南1~2givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h，或0.5givq6h，或比阿培南0.6givq12~8h铜绿假单胞菌，不动杆菌属抗假单胞菌ß内酰胺类如头孢他啶2givq12~8h，头孢吡肟2givq12~8h，或头孢噻利2givq12h，哌拉西林/他唑巴坦4.5givq6h或头孢哌酮/舒巴坦3~4givq12~8h；或碳青霉烯类如亚胺培南1~2givq8h，或美罗培南1~2givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h，或0.5givq6h，或比阿培南0.6givq12~8h《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271心脏与血流感染抗菌药物经验治疗[3]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗继发性血流感染(败血症)寻找并确定原发感染灶，及时采取感染控制措施，尽快开始恰当的抗菌药主治疗，需要根据感染灶、可能致病菌及其药物敏感性，以及宿主免疫状态选择抗菌药物社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌头孢曲松1~2givq24h+阿奇霉素500mgivqd厄他培南1givq24h+阿奇霉素500mgivqd，或呼吸喹诺酮类左氧氟沙星750mgivqd，或莫西沙星400mgivqd医院获得性肺炎肠杆菌科，不动杆菌属，铜绿假单胞菌，MRSA亚胺培南/西司他丁，或美洛培南，或帕尼培南/倍他米隆或比阿培南，或头孢哌酮/舒巴坦±万古霉素或利奈唑胺或替考拉宁或去甲万古霉素抗MRSA药物同左导管相关免疫功能正常表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感菌株感染用苯唑西林或头孢唑啉甲氧西林耐药菌株感染者万古霉素1givq12h或去甲万古霉素或替考拉宁免疫功能抑制(烧伤，中性粒细胞缺乏)表皮葡萄球菌，MRSA/MSSA，假单胞菌属，肠杆菌科，杰氏棒状杆菌，曲霉，根霉万古霉素1givq12h+抗假单胞菌头孢菌素或抗假单胞菌青霉素；或以上抗假单胞菌药物+氨基糖苷类万古霉素+抗假单胞菌碳青霉烯类《国家抗微生物治疗指南》.人民卫生出版社.2012年12月第1版.VAN-3-20130329-271心脏与血流感染抗菌药物经验治疗[4]感染类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗继发性血流感染(败血症)腹膜炎肠杆菌科细菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h，头孢哌酮/舒巴坦3.0givq12~8h，或厄他培南1givqd亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美罗培南1~2givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h，或0.5givq6h，或比阿培南0.6givq12~8h胆囊炎，胆管炎肠杆菌科细菌，肠球菌，拟杆菌，芽孢杆菌属，极少为念珠菌头孢哌酮/舒巴坦3.0givq12~8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h，或厄他培南1givqd亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，或美罗培南1~2givq8h，或帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h，或0.5givq6h，或比阿培南0.6givq12~8h泌尿系感染肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)，铜绿假单胞菌，肠球菌，金黄色葡萄球菌极少哌拉西林/他唑巴坦4.5givq8~6h，或碳青霉烯类如亚胺培南/西司他丁0.5givq6h，美罗培南1~2givq8h，帕尼培南/倍他米隆1.0givq12h，或0.5givq6h，比阿培南0.6givq12~8h氟喹诺酮类如环丙沙星400mgivq12h，或左氧氟沙星750mgivqd静脉营养表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，念珠菌较常见万古霉素1givq12h±伏立康唑，或棘白菌素类静脉脂肪乳表皮葡萄球菌，糠秕马拉色菌万古霉素1