结肠癌治疗指南中文版(NCCN2007)

美国国家癌症综合网络中心（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）结肠癌V.1.2007福建省肿瘤医院消化内科林榕波节译分期（AJCC）原发肿瘤（T）TX原发性肿瘤无法评估T0无原发肿瘤的依据Tis原位癌：上皮内或浸润固有层T1肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯肌层T3肿瘤穿透肌层到达浆膜下层，或侵入无覆盖的结肠周围或直肠周围组织。T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构,和/或穿透脏层腹膜区域淋巴结(N)NX区域淋巴结无法评估N0无区域性淋巴结转移N11-3个区域淋巴结转移N24个以上区域淋巴结转移远处转移(M)MX远处转移无法评估M0无远处转移M1有远处转移分期TNMDukesMAC0TisN0M0--ⅠT1N0M0AAT2N0M0AB1ⅡAT3N0M0BB2ⅡBT4N0M0BB3ⅢAT1-T2N1M0CC1ⅢBT3-T4N1M0CC2/C3ⅢC任何TN2M0CC1/C2/C3Ⅳ任何T任何NM1-D组织学分级GX分级无法评估G1分化良好G2中度分化G3低分化G4未分化NCCN肿瘤临床指引临床表现检查结果外科手术有蒂息肉(腺瘤[管状，管状绒毛状或绒毛状])伴浸润癌广基息肉(腺瘤[管状，管状绒毛状或绒毛状])伴浸润癌病理检查结肠镜检查标记癌变的息肉位置（在肠镜同时或两周之内）病理检查结肠镜检查标记癌变的息肉位置（在肠镜同时或两周之内）单个标本，完全切除，病理特征良好，切缘干净碎片标本或边缘无法评估或病理特征不良单个标本，完全切除，病理特征良好，切缘干净碎片标本或边缘无法评估或病理特征不良观察结肠切除术并区域淋巴结切除观察结肠切除术并区域淋巴结切除参见病理分期、，辅助治疗和随访（COL-3）COL-1临床表现检查结果外科手术病理检查结肠镜检查可手术全血细胞计结肠癌数，血小板，生化检查，CEA胸部/腹部/盆腔CTPET检查不常规推荐可切除，无梗阻可切除，已梗阻（为准备的）局部不能切除或不能耐受手术结肠切除术并区域淋巴结切除1期结肠切除术并区域淋巴结切除或切除并改道或支架或改道姑息治疗结肠切除术并整体局部淋巴结切除参见病理分期、，辅助治疗和随访（COL-3）参见晚期或转移性疾病的化疗(COL-C）可疑或证实来自大肠的转移腺癌参看可疑或证实转移的处理（COL-5）COL-2NCCN肿瘤临床指引病理分期辅助治疗随访Tis;T1,N0,M0;T2,N0,M0T3,N0,M0(无高危因素)T3,N0,M0有复发高危因素者（病理3/4级，淋巴管/血管受侵，肠梗阻淋巴结送检12个）；或T4,N0,M0；或T3伴局部穿孔或接近，不确定，确定的阳性边缘淋巴结阳性参见COL-4无考虑卡培他滨或FU/LV或FU/LV/OX(均为2B类)或临床试验或观察FU/LV/OX或卡培他滨或FU/LV或临床试验或观察病史和体检前年每3-6个月一次，然后每6个月一次，共5年。对于T2以上者，CEA前2年每3-6个月一次后每6月一次，共5年。高危复发者，可以考虑行胸部/腹部/盆腔CT每年一次。结肠镜检查在1年内复查：如果异常者，1年内复查如果无息肉者，3年内复查，然后每5年复查如果由于梗阻，手术前未行结肠镜检查者，3-6个月之内检查PET检查不常规推荐参见复发与检查COL-9COL-3病理分期辅助治疗随访T1-3,N1-2,M0或T4,N1-2,M0FU/LV/OX（1类）或卡培他滨或FU/LV病史和体检前年每3-6个月一次，然后每6个月一次，共5年。对于T2以上者，CEA前2年每3-6个月一次后每6月一次，共5年。高危复发者，可以考虑行胸部/腹部/盆腔CT每年一次。结肠镜检查在1年内复查：如果异常者，1年内复查如果无息肉者，3年内复查，然后每5年复查如果由于梗阻，手术前未行结肠镜检查者，3-6个月之内检查PET检查不常规推荐参见复发与检查COL-9COL-4NCCN肿瘤临床指引临床表现检查结果并发可疑或已证实来自大肠的转移腺癌（任何T,任何N，,M1）结肠镜检查胸部/腹部/盆腔CT全血细胞计数，血小板，生化检查针吸活检（若有指征）PET检查（仅在有望治愈的M1手术）可考虑增强MR作术前评估（有望切除的肝转移灶）可切除并发肝脏或肺脏转移不可切除腹部/腹膜转移参见治疗与辅助治疗COL-6参见治疗与辅助治疗COL-7参见治疗与辅助治疗COL-8COL–5外科手术辅助治疗随访（建议6个月）如果为Ⅳ期，NED：结肠切除术同时或随后行肝脏对晚期疾病有效的化疗CEA前2年每3个月一次，或肺脏切除方案（参见晚期或转移然后每6个月一次，共5并发可切除的肝或性疾病的化疗COL-C年脏或肺脏转移新辅助化疗（FOLFIRI或（2B类）胸部/腹部/盆腔CT前2FOLFOX或CapeOX+bev）然后或年每3-6个月一次，以后参见同时或分期行结肠切除术和转身肝动脉灌注治疗±全身每6-12个月一次，共5复发移灶切除FU/LV化疗（2B类）或持年COL-9或续静脉滴注FU－仅适用结肠镜检查在1年内复查结肠切除术然后化疗（肝脏转移者如果异常者，1年内复查FOLFIRI或FOLFOX+bev）和或如果无息肉者，3年内复分期行转移灶切除如果有进行过新辅助化查，然后每5年复查疗可以考虑观察或短疗如果由于梗阻，手术前未程化疗行结肠镜检查者，3-6个月之内检查COL-6NCCN肿瘤临床指引治疗辅助治疗随访（建议6个月）全身化疗（FOLFIRI转为可以切同时或分期对晚期疾病有效的化如果为Ⅳ期，NED：或FOLFOX或CapeOX除者切除结肠和化方案（参见晚期或CEA前2年每3个月+bev）孤立病灶转移灶转移性疾病的化疗一次，然后每6个月（COL-C）（2B类）一次，共5年或胸部/腹部/盆腔CT并发不肝动脉灌注治疗±全前2年每3-6个月一参见可切除如果面临梗阻的危身FU/LV化疗（2B类）次，然后每6-12复发的肝脏险或明显的出血，或持续静脉滴注FU－个月一次，共5年COL-9或肺部考虑仅行结肠切除仅适用肝脏转移者结肠镜检查在1年内转移仍不可切除或复查如果异常者，1者如果有进行过新辅助年内复查仅有肝脏转移可以化疗可以考虑观察或如果无息肉者，3年考虑结肠切除和消短疗程化疗内复查，然后每5年融治疗复查参见晚期或转移性疾病的化疗COL-C如果由于梗阻，手术前未行结肠镜检查者，3-6个月之内检查COL-7结果初步治疗并发腹部/腹膜转移无梗阻梗阻或即将梗阻参见晚期或转移性疾病的化疗COL-C结肠切除或结肠造口术或即将梗阻的短路术或支架参见晚期或转移性疾病的化疗COL-CCOL-8NCCN肿瘤临床指引复发检查持续CEA升高体格检查结肠镜检查胸部/腹部/盆腔CT可考虑PET扫描阴性结3个月内重新评价胸部/腹果部/盆腔CT阳性结参见已证实的非同时性转果移性疾病的治疗COL-10阴性结果阳性结果参见已证实的非同时性转移性疾病的治疗COL-10由CT，MRI和/或活检证实的非同时性转移性疾病参见已证实的非同时性转移性疾病的治疗COL-10COL-9检查可切除者由CT，MRI和/或活检证实的PET非同时性转移扫描性疾病不可切除者既往没有化疗过既往化疗12个月既往12个月内化疗过既往12个月内使用FOLFOX化疗过既往使用FOLFOX方案辅助化疗12个月既往使用FU/LV或卡培他滨化疗既往未化疗过新辅助化疗COL-C切除或切除＋肝动脉灌注化疗（2B类）－仅使用肝脏转移者FOLFIRI±bev转变为可切除有效化疗方案不能切COL-C除有效化疗方案COL-CCOL-10病理检查原则（1）内镜切除的恶性息肉恶性息肉被定义为癌细胞穿透粘膜肌层到达粘膜下层(pT1)。pTIS不认为是“恶性息肉”。病理特征良好：1/2级，无血管/淋巴管侵犯和切缘阴性。在认定切缘阳性的定义是不一致的。阳性切缘被定义为：1)肿瘤距切缘1mm，2)肿瘤距切缘2mm，3)肿瘤细胞穿透切缘。病理特征不良：3/4级，或血管/淋巴管侵犯，或切缘阳性结肠癌适合切除组织学证实的原发结肠恶性肿瘤病理学分期应报告以下项目：癌细胞分级浸润深度(T)检出淋巴结数目和阳性数目(N)远端、近端、侧面切缘状况(radial)参见分期(ST-1)COL-A病理检查原则（1）淋巴结评估AJCC和病理学家学会建议至少应检测12个淋巴结以准确确定II期结肠癌。准确确定II期结肠癌应检测昀少淋巴结数目的资料是不统一的。昀少淋巴结数目被报道7,9,13,20,30。能找到的淋巴结数目和年龄、性别、肿瘤的分期、肿瘤的位置有关。尖淋巴结(供养血管的起点)被定义为“在结扎的血管根部的昀顶端1cm以内的昀近淋巴结”。尖淋巴结应被外科医生标记。多因素分析提示尖淋巴结受侵与不良预后明显相关。在AJCC/UICC分期系统(第四版,1993)–尖淋巴结阳性是pN3。前哨淋巴结和用IHC检测微转移用严格的组织学和/或IHC检测前哨淋巴结以发现转移癌是允许的。已有资料报道用大量的H&E切片和/或IHC来检测细胞角蛋白阳性细胞。虽然研究资料被看到了希望，但是在检测细胞的何种物质与转移相关方面的意见是不统一的。NCCN专家组定义转移癌是微转移（肿瘤在0.2mmto2mm之间）或肉眼可见的转移。仅被IHC发现的单个细胞的意义是有争论的。一些研究认为是微转移灶，然而大多数认为是ITC，而不是微转移。一些研究发现在II(N0)期结肠癌(用H&E定义)，IHC检测的细胞角蛋白阳性与预后差有关，但其他研究却没有发现。在这些研究中ITC被认为是微转移。目前，使用前哨淋巴结和仅用IHC检测的癌细胞的方法还在研究中，在临床使用中应谨慎。COL-A外科手术原则（1）结肠切除术淋巴结清扫术应通过病理学检查明确位于供养血管起点的淋巴结。位于切除野外的可疑淋巴结应进行活检或切除。阳性淋巴结残留表明切除不彻底（R2）。至少应检测12枚淋巴结送检，以明确结肠癌Ⅱ期（T3-4,N0）分期。即使Ⅲ期，淋巴结数目与生存也有关。经腹腔镜进行结肠切除术的条件有经腹腔镜进行结直肠手术经验的外科医生无直肠、横结肠病变无局部晚期或转移性疾病无急性肠梗阻或癌性穿孔征象需要彻底的腹部探查小病灶的术前标记遗传性非息肉性结肠直肠癌的处理有明显结肠癌家族史或年轻（小于50岁）发病的病人，考虑行更广泛结肠切除术。（参看NCCN结直肠癌筛查指南）需要完全切除以达到治愈的目的COL-B外科手术原则（2）肝脏从肝脏解剖、病变范围及肝功能维持方面综合判断完全切除病灶的可行性无不能切除的肝外病灶不能切除的病人给予新辅助治疗后，重新评价能否切除肝脏切除是可切除肝转移的结肠癌病人的一种治疗手段对于不能单纯切除的病人，可考虑联合应用消融术与切除术肝脏转移的孤立病灶较多发病灶预后好动脉内栓塞不应常规使用（除临床试验外）原发病灶必须是被治愈性切除（R0）可以考虑有选择的进行再次切除肺脏完全切除需要从解剖位置、病变范围及肺功能维持方面综合判断一并切除可切除的肺外转移病灶原发病灶必须是被治愈性切除（R0）可以考虑有选择的进行再次切除COL-B晚期或转移性结肠癌的化疗（1）初始治疗第一次进展后化疗第二次进展后化疗FOLFIRICetuximab或panitumumabFOLFOX+bev或或或CapeOX+bev依利替康Cetuximab+依利替康或FOLFIRI+Cetuximab(2B类)或临床试验或昀佳支持治疗或Cetuximab+依利替康(2B类)Cetuximab或panitumumab可耐受FOLFOX或CapeOX或强烈化FOLFIRI+bev或Cetuximab+依利替康疗Cetuximab或panitumumab或FOLFOX或CapeOXCetuximab+依利替康或Cetuximab或panitumumabFOLFOX或CapeOX依利替康或FU/LV+bev或Cetuximab+依利替康依利替康Cetuximab或panitumumab或或FOLFIRICetuximab+依利替康卡培他滨±bev(联合bev为2B类)身体情况改善第一次进展后治疗病人不能耐受强烈或化疗FU/LV±bev身体情况无改善昀佳支持治疗COL-C晚期或