外科学进展与发展史

外科学进展与发展史徐州医学院附属医院任泽强一名外科医生应该是年轻的，或无论如何看起来应显得年轻；这样才有一双强壮而稳定的从不发抖的手，用左手像用右手一样熟练了；视力敏锐而清晰，精神无畏；富于同情心，而且，他渴望治愈他的病人，但不因病人的哭叫而动摇，病人疼痛的叫喊不会影响他的动作或彻底切除的决心。《医学》---AulusCorneliusCelsus（希腊）外科学概念Surgery:拉丁文Chirugia，由希腊文cheir(手)和ergon(工作)组合而成。外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。DealwithAgroupofdiseaseswhichneedtobetreatedbyintervention科学人道主义精神技术美学外科学外科学发展史古代外科学（~15世纪）起源于纪前四大文明古国黑暗的中世纪（5~15世纪）理发师---外科医师Barber---Surgeons理发师外科医师同业工会（15世纪）教堂憎恨血液外科学处于愚昧停滞状态文艺复兴时期（16~19世纪初）17世纪工业科学崛起外科初级发展1745年外科医生行会成立1800年伦敦皇家外科学院成立（乔治3世）1843年英国皇家外科学院成立（维多利亚）1880年美国外科协会成立外科手术仍在三无下进行无麻醉沸油捆绑棒击无止血截肢无抗菌厨房桌上动手术死亡率40%~60%80%死于感染游方医生术后逃逸1540年美国费城艺术博物馆截肢术乡村牙医JanVictor作于1654年荷兰阿斯特丹疼痛出血感染休克外科学发展的四大障碍外科学发展缓慢只能施行截肢及表浅小手术近代外科学（19世纪中叶~20世纪中叶）进一步完善了对人体器官结构解剖的认识，解决了麻醉、止血和输血、术后感染以及外科手术的基本操作技术等问题后，奠定了现代外科学的基础。解剖外科医师首先应该是解剖学家1811年，在以前对人体解剖认识的基础上，Bell发表了《脑的解剖新论》，发现脊髓后根神经的作用。1832年，Cooper出版《甲状腺解剖学》，等等。1859年，Gray出版的《图解和外科的解剖学》，作为医学生学习的教科书，一直沿用至今。比利时人维萨里所著的《人体的构造》，是近代人体解剖学的基础。近代外科学（19世纪中叶~20世纪中叶）外科学发展史上的里程碑麻醉无菌术和抗生素的发现输血技术1800年，Davy发现了笑气的麻醉作用。1842年，美国Long用乙醚麻醉切除小的皮肤肿瘤；1846年，麻省总医院Morton为一例手术病人成功地施行了乙醚麻醉。1847年，爱丁堡的Simpson用氯仿进行麻醉获得成功1848年，中国第一次试用氯仿麻醉法。1874年，Ore应用水合氯醛进行静脉麻醉。外科进入了一个崭新时代，手术速度再也不是作为评价外科医生是否高明的标准。1887年，德国的Schleich开始用可卡因作局部浸润麻醉普鲁卡因。1898年，Bier成功实施了腰麻1920年，Msgill介绍了气管插管吸入麻醉20世纪末期，麻醉机出现，并几经更新换代麻醉术《笑气》（一氧化二氮）现存於百色达（Bethesda)国家医学图书馆（1830）WilliamT.G.Morton(1819-1868)波士顿牙科医师1846年乙醚麻醉麻省总医院外科里程碑无菌术现存较早的外科专著《刘涓子鬼遗方》（公元499年），强调手术刀用火烧红之后才能使用。无菌术1818年～1865年，匈牙利产科医生Semmelweis证明产褥热是感染性疾病，并要求医生在接生前必须用漂白粉水将手洗净。产妇死亡率由10%降到了1%。抗感染术的开端。抗菌术开端1827年～1912年，英国的Lister是公认的抗菌外科创始人。主要抗菌剂是石炭酸，用以浸泡器械、喷洒手术室。截肢术病人的病死率从45％降至15％。1878年，德国细菌学家Koch发现伤口感染的病原菌1836年～1907年，德国医生Bergmann创用蒸气灭菌法抗菌法无菌法1887年，Mikulicz-Radecki倡议手术者戴口罩1889年，德国Furbringer提出了手臂消毒法1890年，美国Halsted提倡戴灭菌橡皮手套至此，无菌术得到完善1929年，英国Fleming发现了青霉素1935年，德国Domagk提倡应用百浪多息(磺胺类)，使预防和治疗术后感染提高到了一个新的水平。JosephLister(1827～1912)theoriginatorofantisepticsurgery.LouisPasteur(1822～1895),theoriginatorofthegermtheoryofdisease.JosephLister外科抗菌法的创始人LouisPasteur疾病细菌理论的创始人１８７０年美国医生在做手术的时候还穿着日常服装做手术，也没有戴手套。１８９０年美国医生在做手术的时候穿着手术衣，但没有戴手套。１８９０年美国的Halsted提倡戴灭菌橡胶手套。青霉素、原子弹、雷达，二次世界大战的三大发明止血术1552年，Pare提出血管结扎1872年，英国Wells介绍止血钳1873年，德国Esmarch在截肢时倡用止血带血管结扎首创者1552年输血输血可以挽救病人生命1628年，英国医学家Harvy发表《血液循环论》1665年，Lower进行从羊到羊甚至羊到人的输血试验；绝大多数病人因输血而死亡1667年，Denis首次在人体进行输血试验。1818年，英国产科医生Blundell为1例产后大出血的妇女输注了其丈夫的血液，实现了第1例人与人之间的成功输血。1901年，美国Landsteiner发现血型后，输血安全性才得以保证。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制。1915年，德国Lewisohn提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固，建立了间接输血法。建立了血库后，使输血方便易行。1665年Lower进行了羊到羊的输血试验。甚至进行了羊到人的输血试验奥地利维也纳大学Landsteiner，在1900年发现血型，并获得了1930年的诺贝尔奖。1915年德国Lewisohn提出了加枸橼酸钠建立学血库，使输血方便易行。外科基本技术20世纪初，外科学整体的水平仍然很低20世纪中期以后，外科学真正进入高速发展阶段30－40年代休克复苏输血（二战）20世纪50年代初，低温麻醉和体外循环心脏直视手术60～70年代，显微外科技术创伤、整形和器官移植70年代ARDSMOF（越战）呼吸机血液透析ICU50～80年代器官移植21世纪医学之巅普外科TheodorBillroth腹部外科先驱维也纳大学TheodorKocher甲状腺外科先驱伯尔尼大学RudolphMatas路易斯安那州Tulane大学外科教授和血管外科的先驱心胸外科JohnH.Gillbon心胸外科先驱体外循环AlfredBlalock休克理论、心脏外科外科发展主流蓬勃发展的微创外科手术------损伤-----“双刃剑”自20世纪70年代，软质内镜的出现，便开始了微创技术向传统外科的渗入。1983年，英国医生Wickham首先提出微创外科（minimallyinvasivesurgery）的概念1987年,法国医生Mouret完成了世界上第一例电视腹腔镜胆囊切除术，微创外科的概念才逐渐被广泛接受蓬勃发展的微创外科2000年美国FDA同意将机器人用于普通外科手术，手术机器人增加了外科医生的灵活性,并恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力。2001年具有跨时代意义的远程手术在美国纽约和法国斯特拉斯堡之间完成。现在微创外科正朝着无体表切口的方向发展“经自然孔道(主要是经口腔、肛门、尿道及阴道)内镜外科（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES）”2007年法国医生Marescaux领导的医疗小组为1例30岁女性病人完成了人类第一例NOTES，即通过阴道成功施行胆囊切除术。手术机器人器官移植—从神话到辉煌的现实公元前300年，我国古代就有人将器官移植治疗疾病作为一种神奇的传说而加以描述。1912年，法国科学家Carrel首创的血管直接吻合法，使器官移植成为可能。1954年，美国外科医生Murray成功地施行了肾移植并获得了长期存活。肾移植正式掀开了现代器官移植的篇章1963年，肝移植（Starzl）和肺移植(Hardy)1966年，胰腺移植(Hllehei)1967年，心脏移植（Barnard）20世纪70年代末80年代初，新型免疫抑制剂的问世，特别是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的全面发展20世纪90年代以后，在一些大的医学中心，器官移植已成为安全有效的手术而广泛开展随着器官来源的日渐缺乏，远远不足以解决供体器官的需求，组织工程以及干细胞技术的兴起有望解决这一难题。1902年，Carrel用三根保留缝线把一个血管断端的圆口变为三角形，以方便缝合1912年他为此获得诺贝尔奖。AlexisCarrel(1873～1944),anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912Joiningbloodvesselsbysutureanastomosis.ThisrepresentationisadaptedfromthelinedrawingbyAlexisCarrelpublishedinLyonMedicalin1902.Thewallsofthetwobloodvessels(heredrawnasabout5mm.Indiameter)areheldtogetherbythreeholdingsutures.Anotheristhenusedtosewoverandover,withveryfineneedles(“aiguillesextremementfines”).Thismethodofsutureanastomosis,demonstratedinitiallybyCarrel,isstillusedthroughoutsurgery,andparticularlyinthetransplantationoforgans.器官移植成为可能PhotographofaspecimenfromtheRoyalCollegeofSurgeonsofEnglandofaspurthatgrewafterbeingtransplantedtothecock’scombbyJohnHunter(exampleoftissuetransplantation)组织移植AlexisCarrel器官移植、血管吻合、组织培养的实验外科学家JosephE.Murray肾移植专家1912诺贝尔奖1990肿瘤治疗技术的发展及进步1809年，McDowell切除了10.2kg的卵巢肿瘤1894年，Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤外科治疗的基本原则和基石，对肿瘤外科的发展起了很大的促进作用根据解剖及生理学的特点制定了肿瘤的手术原则，将原发灶行广泛切除与区域淋巴结行整块的切除肿瘤外科的发展经历了三个阶段：单纯肿瘤切除——萌芽阶段的肿瘤外科肿瘤“整块”切除根治术——广泛切除（扩大）的肿瘤外科适度的肿瘤根治术——保存组织及功能的肿瘤外科。未来肿瘤外科是根治与微创、规范化与个体化辩证的统一外科营养支持1967年，Dudrick和Wilmore在犬的实验中证实，经腔静脉输注高热量与氮源能使动物维持生长发育。引起世界关注。1972年,瑞典的Wretlind首先报告了用静脉脂肪乳剂的静脉营养。1970～1974年,美国外科医师Scribner及法国的外科医师Solassol提出了“人工胃肠”(arti