高危ACS患者抗栓治疗

高危ACS患者抗栓治疗ACS病理生理基础4123456就诊检查ECG心肌标志物最后诊断UANQMIQwMI无ST抬高NSTEMI缺血性胸部不适急性冠脉综合征不稳定心绞痛ST抬高抗栓药物---抗血小板冠状动脉粥样硬化斑块破裂/侵蚀，继而血栓形成，是ACS的病理生理基础；血小板粘附、活化、聚集在动脉血栓形成中起关键作用；抗血小板药物是ACS药物治疗的基础。抗栓药物---抗凝药物STEMI开通并维持IRA的畅通；预防心室内血栓形成及脑栓塞；预防PCI相关并发症（导管内血栓、远端血管栓塞、慢血流/无复流、缺血性卒中、急性血管闭塞、急性支架内血栓等）；预防深静脉血栓形成及肺栓塞。NSTEACS维持罪犯血管的畅通(尽管很少完全闭塞)；预防PCI相关并发症；预防卧床相关并发症。血小板活化途径抗血小板药物作用部位血栓形成机制（血小板-凝血酶-凝血系统）ACS急性期抗栓---目前标准处理策略STEMI：早期再灌注（PCIwithstenting/fibrinolytic±rescuePCI）围术期抗栓：DAPT（ASA+P2Y12）+parenteralanticoagulant（比伐卢定，普通肝素，低分子肝素）±GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂NSTE-ACS：DAPT+parenteralanticoagulant缺血风险中高危患者，早期行侵入性治疗（发病2-72h），术后停用parenteralanticoagulant；因其他原因，侵入性治疗延迟者，术前可予parenteralanticoagulant预防缺血事件发生。ACS长期二级预防---目前标准处理策略STEMI与NSTEACS相似DAPTaloneforupto1yearACS---危险分层临床特点高龄、糖尿病、慢性肾脏病、临床表现（HR、BP、持续/反复缺血、心衰、休克、血流动力学不稳定）心电图ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、d-winter综合征、心律失常标志物hs-cTn、hsCRP、BNP危险评分GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITY高龄年龄是冠状动脉病变（每10年RR1.84）和缺血性脑卒中（RR2.46）的独立预测因素；年龄同时也是出血性脑卒中（RR1.59）以及严重出血(RR2.15)的重要预测因素。60%ACS相关的死亡，发生于该年龄组，随着老龄化加重，将日趋严重。Figure5.In-hospitaland30-daydeathratesaccordingtoagegroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(GRACE)populations.KarenP.Alexanderetal.Circulation.2007;115:2549-2569Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.CumulativeKaplan–Meierestimatesofkeystudyendpointsduringthe30-monthfollow-upperiodbyagecategories.MatthewT.Roeetal.Circulation.2013;128:823-833EstimatedeventratesoftheprimaryefficacyendpointandthekeybleedingendpointofThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)majorbleedingunrelatedtocoronaryarterybypassgraftingat24monthsbyage.高龄ACS---缺血风险基础高龄患者纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ和凝血因子Ⅷ等水平均显著升高，形成易栓基础；往往合并多种合并症（糖尿病、肾脏病、房颤等），缺血风险高危。高龄ACS---出血风险基础高龄---出血风险基础出血风险高危血药浓度变化细胞色素P450（1、2C4和2D6）活性下降，肝代谢能力下降肝血流减少、结构改变抗栓药物排泄减少肾血流减少，GFR下降药物蓄积药物半衰期延长血浆蛋白水平降低，药物蛋白结合率下降，游离药物浓度增加药物相互作用血管壁淀粉样变合并多种疾病（CKD/DM/贫血等）高龄高龄ACS---resultsfromtheCRUSADEInitiative5557例90岁以上NSTEACS提高依从性，接受GDMT，可降低院内死亡率RelationshipBetweenIn-HospitalMortalityAcrossEachAgeGroupWithIncreasingAdherencetoRecommendedTherapiesCharacteristics,Management,andOutcomesof5,557PatientsAge90YearsWithAcuteCoronarySyndromes。JAmCollCardiol2007;49:1790–1797高龄ACS---指南推荐高龄ACS---指南推荐高龄ACS抗血小板---阿司匹林ACS患者，无论采取何种治疗策略，阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂治疗12个月是抗血小板治疗的标准方案。如无禁忌，老年ACS患者应长期服用小剂量阿司匹林。60504030201006050403020100VasculardeathNon-fatalMI/strokeNon-fatalGIorotherextracranialbleedACACACACACACACAC0.3%0.2%0.9%0.5%21%25.9%0.9%1.1%3.9%4.5%38.7%47.7%0.5%0.3%3.4%3.9%29.7%36.7%1.2%0.7%8.0%9.2%45.2%55.8%Male,entryage50-59yearsMale,entryage65-74yearsFemale,entryage50-59yearsFemale,entryage65-74yearsPrimarySecondaryPrimarySecondary5-yearrisk(%)5-yearrisk(%)ACACACACWebFigure1高龄患者，阿司匹林引起的出血风险是非高龄患者的2~3倍Lancet2009;373:1849–600153045607590105120Age5050-5960-6970-7980NoneUGIpainUncomplicatedUlcerComplicatedUlcerControlAspirinHistory6060-6970-7980Age020406080RateofUpperGastrointestinalComplications/1000Person-YrEstimatedratesofuppergastrointestinalcomplications(UGIC)inmen(top)andwomen(bottom)accordingtoage,presenceorabsenceofahistoryofsuchcomplications,andregulartreatmentwithlowdoseaspirin.ModifiedfromPatronoetal.,NEnglJMed2005无论性别，75岁以上患者上消化道出血风险显著增加，尤其既往有胃肠道疾病者；长期服用非甾体抗炎药物也是重要影响因素。高龄ACS抗血小板---氯吡格雷CURE研究中65岁以上亚组分析显示，阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗至少12月能明显减少心肌梗死、心原性死亡、脑卒中等终点事件。NEnglJMed2001;345:494-502高龄ACS抗血小板---氯吡格雷入选STEMI患者的COMMIT研究，接受溶栓及口服阿司匹林的患者，联合应用氯吡格雷75mg/d，4周后净获益明显增加，70岁以上亚组人群获益类似Lancet2005;366:1607–21CLARITY-TIMI28研究，75岁以下STEMI接受溶栓及口服阿司匹林的患者，联合应用氯吡格雷300mg负荷量，继以75mg/d，增加IRA开通率，减少缺血事件发生。(未纳入75岁以上患者)高龄ACS抗血小板---普拉格雷TRITON-TIMI38研究，中高危ACS行PCI的患者，接受普拉格雷（60mg负荷继以10mg/d维持）或氯吡格雷（300mg负荷继以75mg/d维持），75岁以上患者普拉格雷治疗无净获益（HR0.99，95%CI0.81-1.21,P=0.92）；体重60kg以下患者无净获益（HR1.03，95%CI0.69-1.53，P=0.89）；既往有卒中/TIA病史者，普拉格雷组死亡率增加（HR1.54;95%CI,1.02to2.32;P=0.04）。NEnglJMed2007;357:2001-15高龄ACS抗血小板---普拉格雷TRILOGYACS研究，NSTEACS行药物治疗的患者，接受普拉格雷（30mg负荷继以75岁以下10mg/d或75岁以上5mg/d维持）或氯吡格雷（300mg负荷继以75mg/d维持），结果显示：75岁以上患者5mg/d普拉格雷治疗较氯吡格雷组无净获益（HR0.99，95%CI0.81-1.21,P=0.92）；出血风险相当。NEnglJMed2007;357:2001-15高龄ACS抗血小板---替格瑞洛PLATO研究显示，接受阿司匹林治疗的ACS患者中，替格瑞洛组（180mg负荷、90mg每日2次口服维持）较氯吡格雷组缺血事件及全因死亡率降低。随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。我国进行的大禹研究证实，中国人群中替格瑞洛治疗的严重出血发生率较低。随访2年出血事件发生率仅为2.3%，甚至低于PLATO研究中替格瑞洛组患者随访1年时大出血的发生率（7.9%），也低于其他的亚洲人群（10.0%）和东亚人群（8.0%）.高龄ACS---P2Y12受体拮抗剂原则75岁以上ACS患者接受PCI，DAPT至少12个月，如出血风险较高推荐应用氯吡格雷。75岁以上STEMI溶栓患者，氯吡格雷不建议负荷量。75岁以上ACS患者，慎用普拉格雷；既往有卒中/TIA病史者，禁用普拉格雷。NSTEACS，CAG前禁用普拉格雷，无论年龄；75岁以上ACS患者，没有禁忌证（如活动性出血、既往颅内出血）情况下，可使用替格瑞洛，在窦房结功能不良且无起搏器保护患者中，在有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者中，替格瑞洛的应用需慎重。亚洲人群中应用氯吡格雷需注意基因多态性的影响，对高血栓风险或反复发作血栓事件的高龄患者，可考虑行基因多态性检测。高龄ACS---UFH/LMWHsSYNERGY研究显示，75岁以上患者出血事件发生率在LMWHs组随增龄而增加。STEMI患者的两项研究（ASSENT-3and-3PLUS）发现，75岁以上女患，LMWHs组颅内出血发生率较UFH组更高（5.5%vs0.5%）。如果根据年龄和肾功能情况调整LMWHs剂量，则LMWHs较UFH的获益增加，且出血风险无差异.高龄ACS---磺达肝癸钠OASIS-5研究入选了20078例NSTEACS患者，磺达肝癸钠2.5mg/d与依诺肝素1mg/kg比较，两组缺血事件发生率相似，出血事件发生率:65岁以上患者分别为4.1%和8.0%，65岁以下患者分别为1.5%和2.5%。NEnglJMed,2006,354:1464-1476高龄ACS---比伐芦定HORIZONS-AMI、EUROMAX等系列研究表明，与UFH联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂相比：比伐芦定缺血事件发生率相似，但显著降低接受PCI的STEMI患者的大出血风险，且带来长期获益。我国BRIGHT研究显示与UFH或UFH联合替罗非班相比，在急性心肌梗死直接PCI围术期应用比伐芦定可降低出血风险。NEnglJMed,2008,358:2218-2230La