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高危儿管理王红目的及早发现体格、运动和智力发育异常，及早纠正及时发现和治疗并发症对家长进行咨询和指导将高危儿发育过程中的有关信息反馈给产、儿科高危儿在胎儿期、新生儿期以及日后发育期（一般指婴幼儿期或未成熟脑期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿，称为高危儿。高危因素在胎儿期、新生儿期、婴幼儿期中，对胎儿、新生儿、婴幼儿的生长发育和机体重要功能（如脑、心、肝、肾和免疫功能等）有不良影响的因素称为高危因素。高危因素分类产前（胎儿期）高危因素产时（分娩期）高危因素新生儿期高危因素婴幼儿期高危因素主要高危因素前5位高危因素为：早产、HIE、孕期感染、先兆流产、产时窒息产前高危因素占42%，产时高危因素占18%，产后高危因素占40%；以产前和产后的高危因素占多数高危儿的潜危险（1）1、脑发育障碍高危因素脑发育不良缺乏刺激缺氧缺血产伤中毒脑功能异常脑结构异常脑发育障碍脑损伤高危儿的潜危险（2）2、感染母婴传播：巨细胞病毒、乙型肝炎、HIV3、生长发育障碍：早产儿、低出生体重儿、反复感染导致生长发育迟缓、营养不良、免疫功能低下等4、脏器功能异常：先心、产伤、重金属元素中、颅内感染、颅脑外伤等都可引起脏器组织功能异常高危儿的三态分布中间态高危儿健康高危儿发育障碍、脑损伤、其他危重病症高危儿的分类健康高危儿发育临界儿、其他高危儿发育障碍、脑损伤和其他危重病症其他高危儿孕期感染致胎儿和新生儿感染先天性心血管畸形早产儿和低出生体重儿反复感染出生缺陷发育临界儿已经出现中枢性发育障碍的早期表现，但还不符合脑损伤疾病（如脑性瘫痪、智能低下、癫痫等）诊断标准的高危儿，如果能及时发现、早期干预和治疗，能恢复健康，回归正常儿童的行列。发育临界儿有脑损伤病史的高危儿，经过临床治疗尚处于临床恢复期的儿童（如HIE\胆红素脑病）无脑损伤病史，但有神经系统的发育异常表现，不能确定病因者有脑发育不良潜在危险的高危儿：如早产、低出生低体重、多胎、头小畸形等，已经出现或尚未出现明显神经精神发育落后症状。暂时性或一过性发育落后或肌张力异常的高危儿（如生后缺乏刺激或早期训练的儿童）健康高危儿发育临界儿发育障碍、脑损伤早期干预早期干预高危因素或疾病缺乏早期干预发育临界儿的临床表现1、中枢性运动功能障碍2、肌张力异常3、姿势异常和姿势反应异常4、异常神经反射大运动功能障碍2个月：不能竖头3-4月：仰卧位拉起时头明显后坠4-5月：俯卧位不能支撑，胸部不离床6-7月;不能从俯卧位翻身9月：不能从仰卧位翻到俯卧10月：不能独坐12月：不能扶站、扶走精细运动功能障碍3月：不能将手放到口中4月:手握拳，拇子紧贴手掌5-6月：不能伸手抓玩具7-9月：不能两手抓两物10-12月;不会用拇指、食指对向夹取小丸肌张力异常肌张力增高肌张力低下肌张力紊乱异常姿势头背屈头低高位紧握拳和拇指内收上肢硬性后伸上肢内收内旋上下肢硬性伸直和交叉角弓反张扭转痉挛VOJTA姿势反射拉起反应（拉）立位悬垂反应（立）俯卧位悬垂反应（托）侧卧位悬垂反应（侧）Collis水平反应（平）倒卧位悬垂反应（倒）Collis垂直反应（直）异常神经反射1、踝阵挛2、腱反射亢进或消失3、原始反射不消失、延迟存在，或消失后再出现4、视、听反应异常早期干预的方法营养和发育指导：提倡母乳喂养，及时添加辅食，培养良好的饮食习惯，适时进行发育及营养状况评价视听训练：注视及追踪红球，与婴儿说话，听音乐等随诊内容体格发育和营养状况评价原发病和并发症的诊断及治疗NBNA、CDCC、神经运动检查特殊检查：眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等咨询和早期指导发育临界儿及脑瘫儿童的诊断早期干预的方法运动训练：被动运动—按摩、婴儿操主动运动—俯卧抬头、翻身、爬行、站立和走等康复训练:对出现姿势异常和运动发育落后者进行相应的强化和康复训练早期干预的方法营养干预生活能力的训练社会适应性的训练品质和人格的培养家长的教育高危儿随访中需要注意的问题程序：验收-咨询和指导-提出要求内容：全方位的检查和指导注重对家庭成员的教育，强调父母是第一责任人建立互动和信任的关系神经学方面的检查小儿神经学方面的检查历来是小儿神经科大夫的专长，这些系统的专业技术对他们正确诊治神经科疾病有着非常大的帮助。那么我们儿保科医生为什么要了解这些技术呢？发育临界儿与脑瘫的关系脑瘫是一种在胎儿期至出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育落后。脑瘫病儿存在以下4方面异常：运动发育落后；肌张力和姿势异常；主动运动减少和/或出现异常运动；反射异常。必须强调脑瘫确诊应在1岁以后。但是如果有窒息和早产等高危因素,在3～4个月内有GMs肯定异常，肌张力不正常，原始反射延迟消失，姿势运动出现延迟或不完全。即使在明显脑瘫征象出现以前，早期可以做出可能是脑瘫的诊断如何早期发现?掌握两个关键步骤发育进程（自发运动）婴儿的反射（诱发反应）运动发育规律头尾规律:胎儿头的运动发育要早于躯干与四肢。同样在出生后，首先学会控制头，然后再是躯干和四肢。发育过程还有上下规律，孩子先学会控制上部躯干，然后是下部，先学会用眼去观察环境，然后再是手去接触环境。运动发育规律从近至远:生后第一年大脑得以飞速发育，而肢体精细控制能力的发育才刚开始，随着孩子的长大，肢体的运动更加精细，孩子开始具备了一些特殊技能，如扔、写以及跳舞等等。运动发育规律运动发育规律从泛化到特异:从简单到复杂,首先孩子学会一些很简单的方式，如用哭声代表交流，之后用特殊的语言使交流的方式更加丰富。肢体运动首先是从反射引出的大运动开始的，之后出现许多具有特殊功能的运动，如跑、跳和爬。婴儿的反射（诱发反应）不对称颈紧张反射（ATNR）刺激：将头的位置摆放在偏向一侧反应：面向侧的上下肢伸展，对侧上下肢屈曲，脊柱向面向侧弯曲。正常出现的年龄：出生~6月持续异常存在对运动产生的不良影响进食，视觉追踪，手过中线，双手的运动，翻身，爬行。可导致骨骼畸形：如脊柱侧突、髋关节脱位婴儿的反射（诱发反应）对称性颈紧张（STNR）刺激：头位置屈曲或伸展反应：当头屈曲时，上肢屈曲，下肢伸展当头伸展时，上肢伸展，下肢屈曲正常出现的年龄：6~8月持续异常存在对运动产生的不良影响俯卧位时双手的支撑，四点跪，交替爬行，坐位向四周环视时的平衡，坐位时玩手中的物体婴儿的反射（诱发反应）侧弯反射：刺激：轻划从肩至臀部段脊柱一侧的皮肤反应：躯体向同一侧弯曲正常出现的年龄：孕30周~生后2月持续异常存在对运动产生的不良影响坐位时的平衡可以导致脊柱侧弯婴儿的反射（诱发反应）掌握持反射：刺激：用力压尺侧手掌反应：手指屈曲导致手握紧正常出现的年龄：出生~4月持续异常存在对运动产生的不良影响随意握放物体，双手支撑体重，爬行，保护反应坐位时的平衡足握持反射：刺激：用力压足趾根部反应：足趾屈曲正常出现年龄：孕28周~生后9月持续异常存在对运动产生的不良影响站立时足底放平，站立时平衡的维持和重心的转移吸吮反射：刺激：轻触脸颊反应：头转向刺激侧伴张嘴正常出现年龄：孕28周~3月持续异常存在对运动产生的不良影响口腔运动功能，手过中线运动，视觉矫正，视觉追踪和眼神交流拥抱反射：刺激：使头向后倾10~15度反应：双上肢外展伴手指张开，然后双上肢屈曲于前胸，哭吵。正常出现年龄：孕28周~5月持续异常存在对运动产生的不良影响坐位平衡，坐位时保护反射，眼手协调，视觉追踪惊愕反射：刺激：突然响亮的声音反应：类似拥抱反射，但肘部仍然屈曲，手紧握正常出现年龄：孕28周~5月持续异常存在对运动产生的不良影响坐位时平衡，坐位时保护反射，眼手协调，视觉追踪，眼神交流及注意力支持反射：刺激：直立时，使两足底接触桌面反应：下肢伸直支撑体重，躯干直立正常出现的年龄：孕35周~2月持续异常存在对运动产生的不良影响站立和行走，直立时的平衡和重心转移可以导致踝关节挛缩跖曲早早期发现异常的方法过度激惹喂养困难护理困难运动发育“提前”常用单侧肢体0~1个月仰卧位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不对称颈紧张反射，拥抱反射，惊愕反射0~1月俯卧位：侧弯反射直立位：迷路紧张反射，支持、踏步反射，头部调整反射婴儿学会了什么？•垂直方向感•增加维持姿势肌肉的力量•俯卧位时调整头部位置保持气道通畅2~3个月仰卧位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯卧位：侧弯反射↓直立位：支持、踏步反射↓，头部调整↑婴儿学会了什么？•靠着大人的肩可以竖起头•俯卧位可以前臂支撑，抬头90°片刻•坐位抬头片刻2~3月异常表现：眼：不会注视耳：对声音无追视喂养：喂养困难、易呛运动：拇指内收握拳，不会吃手，俯卧无抬头，头部中线位无法保持干预：教家长进行视听觉刺激，被动活动抬头，头部调节训练，肘支撑抗重力训练4~5个月俯卧位：不对称颈紧张反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯卧悬垂反射↑坐位：向前保护反射↑婴儿学会了什么？•俯卧→仰卧翻身•俯卧位双上肢支撑体重•独坐片刻、向前支撑•抓放玩具4~5月异常表现无追视、听觉反应差（听觉追视）表情呆板，很安静或很闹不会翻身（辅助）、不会坐、不会伸手抓东西4~5月异常干预：给孩子主动应用手及躯干的机会（少抱）泳圈、滚桶、背篼、吊床、球应用下肢紧张肌牵拉头部中线位保持及双手中线应用口腔运动训练，吸吮、闭唇、闭下颚、为说话做准备，口腔刺激牙刷、奶嘴6~7个月仰卧位：拥抱反射消失，平衡反射出现，对称性颈紧张反射出现坐位：出现侧方保护反射婴儿学会了什么？•仰卧→俯卧翻身•一手支撑体重，一手抓玩具•独坐•帮助下可以站立6~7月异常表现：过多选择仰卧位，共同运动过频繁，不会手支撑抬头抓玩具干预：减少共同运动发展，增加不对称性躯干、四肢运动，为爬、跪、行走做准备。更多地给孩子自主运动的机会，给予语言刺激仰卧位：足握持反射消失，对称性颈紧张反射消失坐位：向后保护反射8~9个月婴儿学会了什么？•出现膝—手位爬行•坐位→俯卧位•独坐不需手支撑•扶着家具站10~11个月四肢支撑时的平衡反应婴儿学会了什么？•没有支持下站立片刻•半跪位拉着站起8~12个月异常表现：不会独坐，手精细运动不良，不会爬行，不会站立，干预：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推车，少用用学步车发育评价过程病史观察特殊测试运动测试神经系统检查感觉测试发育测试高危儿家庭监测十项内容（6-1）1个月手经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直或很软如布娃娃2个月头老往后仰、不能竖头，不注视人脸或物体3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音，3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌内收，尤其是一侧上肢存在。5个月俯卧位时手臂不能支撑身体6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会神手抓物7个月不能发ba、ma音8个月不会坐9个月不会爬，头和手频繁抖动10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差早期干预适合孩子的游戏0-1月：人脸2-3月：颜色鲜艳、有声音、足够大的玩具4-5月：运动着的物体、悬挂的物体6-8月：运动、发声玩具9-10月：纸、搭高积木、嵌套式玩具11-12月：家具、捡小的东西婴幼儿动作发育训练十步骤1.颈部转动训练2.颈背部肌肉训练3.颈屈曲肌肉训练4.背部肌肉训练5.腹肌训练6.臀肌训练7.双上肢的支撑训练8.髋关节屈曲肌肉的训练9.双下肢伸直训练10.膝屈曲肌肉的训练训练抬头体位训练球楔形垫早期干预早期干预训练坐坐姿训练球早期干预训练爬