中国分化型甲状腺癌诊治指南解读(2012)

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012)流行病学甲状腺结节触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区）超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15%尸检：50%生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现--微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以上（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）甲状腺手术适应症1甲状腺结节直径大于2CM；2有甲状腺功能亢进：（1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤；3有恶性倾向；4有压迫症状：气管--胸闷憋喘、食管--吞咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音嘶哑饮水呛咳；5胸骨后甲状腺肿；6巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。甲状腺结节不手术者的随诊1结节增大，彩超+FNA--结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；2初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；3反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；4优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；中国版甲状腺癌诊治指南发布202020/6/17华中科技大学附属协和医院乳腺甲状腺外科212012年7月20日，新版NCCN指南发布；更新版ATA指南也与2009年11月发布；ESMO也于2010年发布了欧洲版甲状腺癌指南。2020/6/1722甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的术语与分类的多学科共识美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南更新版欧洲的ESMO指南2010年也已发布2020/6/1723一、甲状腺结节(23项)1-1甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。(A)1-2所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。(A)1-3不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg）来评估甲状腺结节的良恶性。(F)1-4不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素（Ct）检测。(I)1-5所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。(A)1-6超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。(C)1-7直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。(A)1-8不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查。(E)1-9术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。(A)1-10超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。(B)1-11经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排等）检测。(C)1-12多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。(C)1-13体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。(B)1-14符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。(B)1-15手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。(A)1-16良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。(E)1-17不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。(E)1-18131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进症（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。(A)1-19如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。(B)1-20131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予L-T4替代治疗。(A)1-21对儿童甲状腺结节患者的评估和治疗，与成年患者基本一致。(B)1-22儿童甲状腺结节中的“热结节”也要进一步评估。(B)1-23甲状腺结节患儿如有MTC或MEN2型的家族史，建议进行RET基因突变检测。(A)甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的“结节”，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作“甲状腺意外结节”。甲状腺结节的评估要点5%-15%的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌[2]。良恶性甲状腺结节的临床处理不同，对患者生存质量（qualityoflife,QOL）的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐1-1：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。（推荐级别A）高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。（推荐级别A）直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（推荐级别A）甲状腺癌的危险因素：①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史②全身放射治疗史③有分化型甲状腺癌（differentiatedthyroidcancer,DTC）、甲状腺髓样癌（medullarythyroidcancer,MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史④男性⑤结节生长迅速⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）⑦伴吞咽困难或呼吸困难⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定⑨伴颈部淋巴结病理性肿大术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。（推荐级别A）超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。（推荐级别B）良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全/近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。（推荐级别E）不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、PEI、PLA和RFA。（推荐级别E）二、分化型甲状腺癌（DTC）（49项）2-1DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺腺叶+峡部切除术。C2-2DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。A2-3对临床颈部非中央区淋巴结转移（cN1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。B2-4对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cN1a）的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。C2-5对所有DTC患者均应进行术后AJCCTNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。A2-6按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤的TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者的意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。C2-7DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。A2-8妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗。F2-9131I清甲治疗前评估发现有再次手术指证者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗。A2-10清甲治疗前，停用L-T4至少2-3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至30mU/L。A2-11不建议也不反对进行清甲治疗前的诊断性全身核素显像（Dx-WBS）。I2-12131I清甲治疗前低碘饮食（50μg/d）至少1-2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。B2-13131I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导。B2-14非高危DTC患者清甲治疗的131I剂量为1.11-3.7GBq(30-100mCi)。B2-15中、高危DTC患者兼顾清灶目的时，清甲治疗的131I剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）131I。C2-16131I清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。B2-17131I清甲治疗后2-10天之间应进行治疗后WBS（Rx-WBS）检查。B2-18DTC患者131I清甲治疗后24-72h内开始（或继续）L-T4治疗。B2-19对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。B2-20首次131I清灶治疗应在131I清甲后至少3个月后进行。重复清灶治疗宜间隔4-8个月。C2-21单次131I清灶治疗的经验剂量为3.7-7.4GBq（100-200mCi）。C2-22尚无131I治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随131I治疗次数增多和131I累积剂量加大，辐射副作用的风险增高.C2-23女性DTC患者在131I治疗后6-12个月内避免妊娠。C2-24DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗。B2-25DTC术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂。A2-26基于DTC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险，设立DTC患者术后TSH抑制治疗的个体化目标。C2-27TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异。A2-28L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。L-T4应当清晨空腹顿服。B2-29L-T4剂量调整期间，每4周左右测定血清TSH。A2-30对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础骨矿化状态并定期监测。C2-31绝经后女性DTC者在TSH抑制治疗期间应接受骨质疏松症（OP）初级预防；达到OP诊断标准者，启动正规抗OP治疗。B2-32对需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者，评估治疗前基础心脏情况并定期监测。C2-33TSH抑制治疗期间，可选择性应用β受体阻滞剂预防心血管系统副作用。C2-34不建议在DTC治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。F2-35在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用新型靶向药物治疗。C2-36对DTC患者应当进行长期随访。A2-37对已清除全部甲状腺的DTC患者，随访血清Tg变化是判别患者是否存在肿瘤残留或复发的重要手段。A2-38随访血清Tg应采用同种检测试剂，每次测定血清Tg时均应同时检测TgAb。A2-39随访期间可根据DTC患者的复发危险度，选择性应用血清基础Tg（TSH抑制状态下）或TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg检测。C2-40对已清除全部甲状腺的DTC患者，提示其无病生存的Tg切点值可设定为：基础Tg（TSH抑制状态下）1ng/mL；TSH刺激后（TSH30mU/L）的Tg2ng/mL。C2-41未完全切除甲状腺