颈椎病的解剖及分型治疗

颈椎病的解剖及分型治疗2015--9--20解剖特点（一）颈部的关节：•头颅和第一胸椎之间，有7个椎骨，6个椎间盘及所属的韧带构成。•枕骨和寰椎之间有2个关节，寰椎和枢椎之间有3个关节，而枢椎以下的两个椎骨之间有5个关节。•枕骨与枢椎之间虽仅有5个关节，但其间的运动幅度很大，约占颈部运动的一半。（二）椎间盘：•颈椎间盘高度的总和约占颈椎高度的20-25%。颈椎间盘前部的高度较后部大，使颈椎具有正常前突弧度。•髓核的中心在中后1/3交界处，是脊柱运动轴线通过的部位。•椎间盘的营养靠椎体内血管的血液经透明软骨板弥散作用而来。钩椎关节•在枢椎与第一胸椎之间，在椎体上面的侧方，向上隆起形成钩突，与相邻椎体下面侧方的斜坡构成关节即钩椎关节。•钩突最初呈水平位，到7岁时才变为直立位，在下部颈椎向侧方的斜度大，使椎间孔较狭小。•钩椎关节具有类似滑膜关节的结构，起限制颈椎侧方滑动的作用。•此关节和相邻的椎体部分构成椎间孔的前壁，而其侧方与动脉毗邻，发生骨刺时，向后方能挤压椎间孔内的组织结构，向侧方能影响椎动脉和其周围的交感神经。关节突关节•颈椎的关节突关节上关节面朝向上方偏向后方，枢椎的关节面近于水平位，而下部颈椎的倾斜度大于水平面呈40o角。•可能是下部颈椎关节突关节较少发生骨关节炎变化的原因之一。•关节突关节构成椎间孔的后壁，其前方与椎动脉毗邻。椎间孔•椎间孔前后径小，钩椎关节增生时易刺激神经根•椎间隙变窄时，椎间孔上下径亦变小。横突孔•颈椎的横突部有横突孔，其中有颈动脉、静脉和交感神经通过。•椎动脉为两侧锁骨下动脉的分支，一般由颈6横突孔进入，在寰枕关节入颅腔，在颅内合成椎基底动脉至小脑及内耳。•椎骨活动时，横突孔壁能使其内部的组织结构受到牵拉或挤压，特别是椎间不稳定时，更易影响椎动脉与其周围的交感神经。椎管•根据测量C4，5椎管最小，C2最大。C4前后径1.19cm，C2位1.4cm。C5前后径1.18cm。•颈脊柱屈伸时，颈椎管的长度有所改变。•完全屈曲时，椎管的前缘可被拉长1.5cm。其内的脊髓也被牵长变细且紧张。后伸时椎管变短，脊髓松弛而变粗2-3cm，易于受到压。脊髓•颈3-胸2为颈膨大，C6最粗。•脊髓内出现病变时，首先出现上肢症状，然后出现下肢神经功能障碍；脊髓外病变时，下肢先出现神经功能障碍症状，后上肢才被累及。•半侧脊髓损害时，出现Brown-Sequard's综合症，表现位同侧上运动神经元麻痹（痉挛性麻痹）、关节位置觉和震动觉消失，对侧痛觉、温度觉消失。颈脊神经根•前根和后根：在椎管内的排列是前根在前，后根在后；在椎间孔中部却呈上下排列，后根在上方，前根在下方。•钩椎关节变性有骨刺时，对神经根的压迫可因部位不同而症状亦异。•骨刺靠近椎管时压迫前根，或出现驰缓性麻痹而无感觉障碍的神经压迫症状。•在椎间孔中部时则压迫后根，前根可不受累，只有感觉障碍而无运动障碍。颈1－4神经的前支组成颈丛——支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后丛。•颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。交感神经•颈段脊髓无交感神经元，颈部交感神经来自胸段脊髓上部，其末梢神经纤维分布头、颈部及上肢，也分布到胸、腹部内脏。•颈交感神经直接分支分布至心脏，通过交通支分布到咽部。•颈内动脉周围的交感神经伴随动脉支分布到眼部，支配散瞳肌和上睑的平滑肌椎动脉椎动脉进入颅腔后，构成脑的椎基底动脉，小脑下后动脉和脊髓前、后动脉。病因及分类•病因繁多•创伤、炎症、肿瘤、先天性疾病•老年退行性变是颈肩痛的重要原因•椎动脉、交感神经受刺激——头、眼、耳、心、肺，症状和体征颈椎病•颈椎病（cervicalspondylosis)指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。病因•颈椎间盘退行性变——颈椎病的发生和发展中最基本的原因。椎间盘变性：髓核是一种胶状体，含水量很高，吸湿性很强，由于其内在压力的渗透压而能吸收和排出水分，其营养靠椎体内血液的弥散作用来供应。髓核发生变性后，其中的硫酸软骨素和含水量逐渐减少，膨胀性和弹性均减退，易被压缩，髓核的胶质结构变为不均匀，呈泥浆样。•损伤•颈椎先天性椎管狭窄椎管矢状径小于14-16mm临床表现•神经根型颈椎病•在颈椎病中发病率最高（50%-60%）。是由颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增生、肥大，刺激或压迫神经根所致。•颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。上肢肌力下降、手指动作不灵活。•患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减弱或消失颈5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上下肌肱二头肌腱反射颈6前臂桡侧拇指肱二头肌、肱桡肌、腕伸肌肱桡肌腱反射颈7前臂背侧示、中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌腱反射颈8前臂尺侧环、小指指屈肌颈神经根损害的症状和体征支配肩胛部肌肉的神经根神经根肩胛部肌肉颈3-4提肩胛肌颈5菱形肌颈5-6冈上下肌颈6-7背阔肌上肢牵拉试验压头试验颈椎病的X线检查（1）椎间隙狭窄；（2）椎体上下缘骨刺形成；（3）椎体终板下方骨质硬化；（4）钩椎关节部骨刺形成；（5）项韧带骨化；（6）椎管矢状径狭窄；（7）颈伸屈侧位可见颈椎不稳。（8）侧位可见颈前凸曲线的改变，椎间隙前后方高度之变化。•脊髓型颈椎病•占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。•下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段。•脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，临床上以侧束、锥体束损害表现突出。以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状。•随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪•Hoffmann征•X线表现与神经根型相似•脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。交感神经型•颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交感神经节的白交通支相连。•颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊髓反射而发生一系列交感神经症状：•交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗异常；耳鸣、听力下降，发音障碍•交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降、胃肠胀气•X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等临床表现•眩晕本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇晃性。头部活动时可诱发或加重。•头痛椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。多为发作性胀痛。•视觉障碍为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。•猝倒是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。•其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状颈椎病的诊断标准一般原则1、临床表现与影像学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影像学所见正常者，应注意除外其它疾患后方可诊断颈椎病。3、仅有影像学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断为颈椎病。颈型（1）主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。（2）X线片上颈椎显示曲线改变、或椎间关节不稳等表现。（3）应除外颈部其它疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其它非椎间盘退行性变所致的颈肩部疼痛。神经根型（1）具有典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。（3）影像学所见与临床表现相符合。（4）痛点封闭无显效。（5）除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合症、肘管综合症、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等）所致以上肢疼痛为主的疾患。脊髓型（1）临床上出现颈脊髓损害的表现。（2）X线片显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄。影像学证实存在脊髓压迫。]（3）除外肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。椎动脉型（1）曾有猝倒发作、并伴有颈型眩晕。（2）旋颈试验阳性。（3）X线片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。（4）多伴有交感症状。（5）除外眼源性、耳源性眩晕。（6）除外颈动脉Ⅰ段（进入颈、横突孔以前的椎动脉段）受压所引起的基底动脉供血不全。（7）手术前需行椎动脉造影或数字减影椎动脉造影（DSA）。交感神经型•临床表现为头晕、眼花、耳鸣、手麻、心动过速、心前区疼痛等一系列症状•X线片有失稳或退变•椎动脉造影阴性。其它型颈椎椎体前鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难（经食管钡剂检查证实）等鉴别诊断•神经根型颈椎病的鉴别诊断•肩周炎和腕管综合征•胸廓出口综合征包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征等。由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖部位压迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。在使前斜角肌收缩、增大胸腔压力及改变患侧上肢位置(过度外展肩部或向下牵引上肢)时，可诱发或加重症状。X线可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄等。锁骨下血管造影有助于诊断•肌萎缩型侧索硬化症表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展。与颈椎病的不同点：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦正常；无神经根性疼痛•颈神经根肿瘤进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。MRI脊髓型颈椎病的鉴别诊断•与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压迫症的鉴别•后纵韧带骨化症当骨化的后纵韧带厚度超过颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断•能引起眩晕的疾病眩晕可分为脑源性、耳源性、外伤性及神经官能性等。•颈椎病所致的眩晕属脑源性•耳源性：1.美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异常。2.链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。•眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病眼时，眩晕可消失。•冠状动脉供血不足与交感神经型颈椎病有相同的心前区痛、心律紊乱等，但其没有上肢节段性疼痛和感觉异常。心电图检查有异常，用血管扩张剂可缓解症状。•锁骨下动脉缺血综合征有椎-基底动脉供血不足表现，患侧上肢乏力、沉重、疼痛及麻木。患侧上肢血压低于健侧，桡动脉搏动减弱，患侧锁骨处可闻及血管杂音。其与椎动脉型颈椎病的鉴别方法主要是椎动脉造影。治疗•非手术治疗•颌枕带牵引适用于脊髓型以外的类型。可解除肌痉挛、增大椎间隙、减少椎间盘压力，减轻对神经根的压力和对椎动脉的刺激。•颈托和围领限制颈椎过度活动。•推拿按摩对脊髓型以外的早期颈椎病有减轻肌痉挛，改善局部血循环的作用•理疗•自我保健•药物治疗非甾体抗炎药、肌松驰剂、镇静剂、消肿药。手术治疗•非手术治疗无效•反复发作•脊髓型颈椎病症状进行性加重者手术方式•前路手术–前路手术的目的是（1）彻底减压；（2）稳定颈椎。–其手术指征为：（1）无椎管狭窄的各型脊髓型颈椎病；（2）其他各型颈椎病经系统非手术治疗后疗效不巩固或无效者（含节段性不稳定）。–手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨•后路手术–的目：扩大椎管解除脊髓后方的压迫同时尽可能减少颈椎后部结构的损伤。谢谢！