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1建水县中医医院针推科重点病种之二颈椎病的诊疗规范（2008）一、定义颈椎病又称颈椎综合症，是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生，或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。常见于中老年及长期伏案工作的人，是一种常见病、多发病，症状复杂多变。祖国医学关于颈椎病的论述，散见于“痹证”、“眩晕”、“项强”、“项筋急”和“项肩痛”等。祖国医学认为，颈椎病的形成是由于肝肾亏虚，筋骨衰退加之慢性积累性劳损，以致腠理空疏、气血衰少、筋骨失于濡养，风寒湿邪侵入，痹阻经络，气滞血淤所致。二、诊断依据：颈椎病的诊断依据，病理分型，疗效标准评定参照《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1—001.9－94）1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退性行病变。2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或长时间看电视、录像者，往往呈慢性发病。3、颈、肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。4、颈部功能活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。5、X线正位片示，钩椎关节增生，张口位可有凿状突偏歪，侧位片示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位片示椎间孔变小，CT及MRI对定性定位诊断有意义。三、中医证侯分类：1、风寒湿型：颈，肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈2部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。2、气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。3、痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆。舌质暗红，苔厚腻，脉弦滑。4、肝肾不足;头痛眩晕、耳鸣耳聋、，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌质红，少津，脉弦。5、气血亏虚：头晕目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌质淡，少苔，脉细弱。四、病理分型：1、颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2、神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。3、脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证实存在与临床表现相符合的颈脊髓压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4、交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动脉栓塞。（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤；脑3外伤后遗症等。（4）血管源性眩晕：椎动脉的V1和V3段狭窄导致椎--基底动脉供血不全；高血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。（5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。5、椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型。五、诊断原则：1、临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊。2、具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者，应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。3、仅有影象学表现异常，而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病。六、治疗1、基本治疗（1）体针治法：祛风散寒，化湿通络。以病痛局部穴为主，结合循经及辨证选穴。选穴：百会、天柱、大椎、风池、肩髃、肩井、曲池、手三里、外关、合谷、足三里、悬钟、阳陵泉操作：毫针泻法或平补平泻法。寒痹、湿痹可加灸法。大椎、曲池可点刺出血。局部穴位可加拔罐法。一日一次，每次30分钟，二周一疗程。方义：病痛局部循经选穴，可疏通经络气血，使营卫调和而风寒湿热等邪无所依附，痹痛遂解。风邪偏盛为行痹，取膈俞、血海以活血，遵“治风先治血，血行风自灭”之义。寒邪偏盛为痛痹，取肾俞、关元，益火之源，振奋阳气而祛寒邪。湿邪偏盛为着痹，取阴陵泉、足三里健脾除湿。热痹者，加大椎、曲池可泻热疏风、利气消肿。4（2）推拿疗法：点压、拿捏、弹拨、指揉、侧攘等手法，是颈椎病常用的按摩手法，具有疏筋活血、和络止痛之效。手法治疗每次约20分钟，每次按摩应以患者有舒适感为宜。手法要揉和稳重，以免引起疼痛不适的感觉。2．其他治疗（1）刺络拔罐法：用皮肤针重叩背脊两侧和关节病痛部位，使出血少许，加拔火罐。（2）穴位注射法：采用当归、香丹、祖师麻等注射液，在病痛部位选穴，每穴注入0．5～1毫升，注意勿注入关节腔内。隔日注射1次。（3）电针法：选择上述处方穴位可疼痛区附近穴位，针刺得气后，接通电针机，疏密波,通电20-30分钟。具有止痛、消炎、改善局部营养和功能状态的作用。（4）牵引疗法：适用于各种颈椎病，对早期病例更为有效。七、疗效评定：1、治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。2、好转：原有各型病症减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。3、未愈：症状无改善。八、日常生活活动指导1、枕头与睡眠：枕头中央应略凹进，高度为12~16cm，颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰。习惯侧卧位者，应将使枕头与肩同高。睡觉时，不要躺着看书，也不要长时间将双手放在头上方。2、避免做颈部过伸过屈活动：脊髓型颈椎病患者，在洗脸、刷牙、饮水、写字时，要避免颈部过伸过屈活动。3、某些日常活动应该停止：在患病期间，应停止做某些过度活动颈椎的活动，如擦高处的玻璃。5诊疗常规项目一、检查项目1、血液细胞分析2、尿液分析3、大便常规4、血生化（肝、肾功能、血糖、血脂、抗“O”、类风湿因子）5、心电图6、胸片（怀疑有呼吸系统疾病者）7、颈椎CT二、治疗项目（一）针灸治疗（二）药物治疗1、针刺2、电针或温针3、梅花针4、穴位注射5、手法推拿（三）治疗仪1、六合治疗仪2、红外线治疗3、电脑多频治疗仪6建水县中医医院针推科重点病种之二颈椎病的诊疗规范（2009）【中医病因病机】颈椎病的常见原因可以概括为：(1)外伤：所致的颈肩痛，是指由于闪挫所致的筋络、筋膜、肌肉等软组织受伤(包括急、慢性损伤)以及关节错位造成的症状，临床上可见肩、背、肢体痛等症，此时以疼痛为主。另外，人体的脏器都依赖于气血的滋养，如气血阻滞，则脏腑缺乏气血濡养，其功能也受到影响，肝、肾、脾等内脏功能受到影响后反过来会影响筋骨、肌肉和关节功能。因此伤后应注意到内脏功能.特别是肝肾脾功能受损的因素。(2)风寒湿痹阻：由于风、寒、湿三种外邪侵入身体，流注经络，导致气血运行不畅而引起肢体与关节疼痛、酸麻、重着及屈伸不利等。包括了大部分的根性颈椎病和脊髓型颈椎病的症状、体征。如寒邪偏胜则为痛痹，主要表现为肢体、关节疼痛，得热则减，遇寒则甚，关节屈伸不利，施治时应以散寒止痛为主。(3)肝肾亏虚、气血不足：久病体弱，肝血不足，肾精亏损，经脉失去濡养，可致肢体筋膜弛缓，手足痿软无力，不能随意运动、肝肾不足，气血亏损，除了可引起肢体不利等症外，还有耳鸣、目眩等症。此外肾虚不能养肝，以致肝阴不足，肝阳上亢也能引起眩晕等症。肝肾亏虚、气血不足型颈椎病包括了椎动脉型、根型和脊髓型颈椎病的大部分症状。7(4)痰湿凝阻、经络瘀滞。痰湿凝阻引起的证候相当广泛，在人体不同部位可引起不同的症状。痰湿上逆头部多见眩晕，阻于四肢者多见四肢麻木疼痛。临床所见由风痰引起的呕吐、头晕、突然跌倒、四肢麻木，由寒痰引起的骨痹刺痛、四肢不举、厥冷等症状，包括了椎动脉型、交感型颈椎病的许多症状。【西医病因病理】颈椎位于头部、胸部与上肢之间、又是脊柱椎骨中体积最小，但灵活性最大、活动频率最高、负重较大的节段，由于承受各种负荷、劳损，甚至外伤，所以极易发生退变。大约30岁之后，颈椎间盘就开始逐渐退化，含水量减少，并伴随年龄增长而更为明显，且诱发或促使颈椎其它部位组织退变。生物力学角度来看，第5—6、第6—7颈椎受力最大，因此，颈椎病的发生部位在这些节段较为多见。有统计表明，50岁左右的人群中大约有25％的人患过或正患此病，60岁左右则达50％，70岁左右几乎为100％，颈椎病的基本病理变化是椎间盘的退行性变及其继发性的一系列病理改变，如椎节失稳、松动；髓核突出或脱出；骨刺形成；韧带肥厚和继发的椎管狭窄等，刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织，并引起各种各样症状和体征的综合征。【临床表现】1、神经根型颈项疼痛，向上可牵掣枕部及后脑，向下可牵擎到肩背及向上肢放射，肌力减弱，手指麻木，持物无力。病变在颈3～4间隙以上：可累及颈丛，出现颈肩部疼痛，放射到枕部及后脑，皮肤感觉障碍。8病变在颈4～5间隙：可累及臂丛，出现颈肩背疼痛，放射至上臂前外侧和前臂桡侧疼痛发麻。病变在颈5～6间隙：颈肩背疼痛可放射至上肢及拇食指，前臂桡侧麻木，肱二头肌肌力减弱，腱放射减弱或消失。病变在颈6～7间隙：颈背疼痛可放射至上肢后侧及中指，中指、无名指发麻，肱三头肌肌力减弱，健放射减弱或消失。病变在颈7～胸1间隙：肩背疼痛、发麻，沿上臂内侧、前臂尺侧至无名指及小指，肱三头肌肌力减弱，健放射减弱或消失。以上为单个脊神经根受压的表现，临床上如遇多个颈椎病变，其症状表现比较复杂。2、脊髓型40岁以上出现肢体僵硬麻木，进行性无力。因颈脊髓受压的位置不同，又分单侧和双侧。单侧：病变水平以下，同侧肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，或出现病理反射，如霍夫曼氏征阳性，巴彬斯基氏征阳性，严重者可出现髌阵挛或踝阵挛以及痛温觉感觉障碍。双侧：病变水平以下，双侧肢体肌张力增高，运动障碍，甚至痉挛性瘫痪，肌力减弱，步态笨拙，行路不稳，腱反射亢进，髌踝阵挛，病理反射阳性，甚至可出现括约肌功能障碍或卧床不起。本型的特点是颈项部疼痛和活动障碍很轻微，甚至没有颈项部症状；下肢症状的出现早于上肢。3、椎动脉型颈肩痛或枕区痛，头痛，眩晕，耳鸣，耳聋，恶心及视物模糊等，有时可出现肢体感觉障碍，持物不稳及猝然晕倒，往往因头部转动而发作，改变为正常体位时迅速好转。少数病例可出现一侧瞳9孔散大或假性心绞痛等症状。4、交感神经型枕部痛连及头痛或偏头痛，眼窝胀痛，流泪，视物模糊，心悸及心前区痛，胸闷，肢体发凉，皮肤温度下降，局部多汗或少汗，以及指端发红发热，痛觉过敏和耳鸣耳聋，舌麻等症。5、混合型临床上出现两型或两型以上症状者，为混合型颈椎病。【专科检查】（1）压痛点椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致。（2）颈椎活动范围即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。（3）椎间孔挤压试验：让患者头向患侧倾斜，检查者左手掌平放于患者头顶部，右手握掌轻叩击左手臂背侧，如出现根性痛或麻木则为阳性。在神经根症状较重者则双手轻压头部即可出现疼痛、麻木表现或加剧。（4）椎间孔分离试验：对疑有根性症状者，患者坐位，双手托住头部并向上牵引，如出现上肢疼痛麻木减轻者则为阳性。（5）神经根牵拉试验．又称臂丛牵拉试验，患者坐位，头转向健侧，检查者一手抵住耳后部，一手握住手腕向相反方向牵拉，如出现肢体麻木或放射痛即为阳性（6）霍夫曼氏征检查右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，则说明预部脊髓、神经损伤。10（7）旋颈试验又称椎动脉扭曲试验：病人坐位，做主动旋转颈部活动，反复几次。若出现呕吐或突然跌倒，即为试验阳性，提示为椎动脉型颈椎病。（8