高血压病管理实施方案

2019年度XX镇高血压病管理实施方案为了切实做好我镇高血压病患者的健康管理服务工作，确保我镇慢性管理工作的顺利实施，根据《国家基本公共卫一服务项目实施方案》具体要求，结合我镇实际情况，特制定本《2019年度下冶镇高血压病管理实施方案》，具体工作安排如下：一、工作目标通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。二、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压。三、服务内容1、高血压筛查（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2、随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。⑤了解患者服药情况。3、分类干预①对血压控制满意（收缩压140且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。②对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。③对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4、健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。四、服务要求（一）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（二）镇卫生院、村卫生室可通过本地卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（三）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（四）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（五）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。五、考核指标（一）高血压病患者管理率=所有登记在册的确诊高血压患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。（二）高血压患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊高血压病患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100％。（三）高血压患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊高血压患者数×100％。XX卫生院2019年1月15日