阿司匹林与心脑血管疾病一级预防

预防有道从“心”开始-阿司匹林与心脑血管疾病一级预防内容•阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证•中国医生心血管疾病一级预防现状-Chinacare调研结果阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证现代生活方式：沙发、土豆文化威胁人们的健康世界卫生组织报告精神压力过重的治疗•人是要有点精神的；•精神是会有疲劳的；•精神是需要休息的；•精神休息的方式与躯体休息的方式是有区别的。减轻压力的自我调节•1、分解压力：将一整块工作分成若干小块，一部分一部分地完成，让自己有一种成就感。•2、转移压力：让别人与你分享压力。不要认为自己什么都行，更不能什么都一肩挑。•3、忘却压力（阶段休息法）：方法与手段，如何是健康的方法。心血管疾病是人类健康的巨大威胁2000年17,000,000（占各种死亡的1/3）80％分布在低中等收入国家WorldHealthReport2020年25,000,000（预计死亡增加50％）76%分布在发展中国家个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血管病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.可防可控!!!何为心脑血管事件的一级预防？心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群，采用各种措施预防首次血管事件的发生。冠心病家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压心血管疾病具有多种危险因素动脉粥样硬化一级预防改善生活方式降压调脂阿司匹林降糖心脑血管疾病一级预防措施552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施552233肥胖筛查772255胆固醇筛查和治疗（男≥35岁，女≥45岁）773344宫颈癌筛选221111成人糖尿病筛查884444流感疫苗（≥50岁）883355筛选高血压（≥18岁）10105555戒烟10105555儿童时期免疫10105555应用阿司匹林预防（男≥40岁，女≥50岁）Total经济效益评分健康获益评分美国临床预防措施2006年美国预防医学会预防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康获益评分和经济效益评分满分为5分最新预防医学措施排序阿司匹林是最有效的预防措施之一阿司匹林抗血小板治疗心肌梗死每3例减少1例脑梗死每4例减少1例每天一片AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86`一级预防二级预防稳定阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代ACS/PCI阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+GP，阿司匹林+氯吡格雷+GPPAD西洛他唑缓解症状卒中/TIA阿司匹林+缓释潘生丁氯吡格雷抗血小板药物概述急性期CAD阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物阿司匹林一级预防试验英国男性医生试验BMD高血压最佳治疗研究HOT美国内科医师健康研究PHS一级预防方案PPP血栓预防试验TPT女性健康研究WHS糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS1989199219881998199820012005总死亡率下降10%心血管事件下降15%，心梗下降36%首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%DM者首次心梗下降61%心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%IHD发病率降低20%首次脑梗死下降24%，老年女性MI/IS均显著降低心梗发生率降低28%循证数载坚实之据2008J-PAD致死性心脑血管事件显著降低J-PAD:小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率阿司匹林使老年女性双重获益NEnglJMed2005,352:1295首次心脑血管事件危险降低26%(p=0.008)心肌梗死危险降低34%(p=0.04)缺血性卒中危险降低30%(p=0.05)Women’sHealthStudy亚组分析（65岁以上老年女性）10年心脑血管风险≥6%~10%推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%）,推荐长期服用阿司匹林75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。-----AHA/ASA2006阿司匹林一级预防简易评估法糖尿病亚组RR值P值脑卒中0.830.04脑梗死0.760.009脑卒中*0.460.01脑梗死*0.420.01利于阿司匹林利于安慰剂100.5女性健康研究,N=39876,ASA100mg/隔日vs.Placebo,10yrsWomen’sHealthStudy,NEnglJMed2005,352:1295美国女性健康研究—糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58%ETDRS研究：糖尿病患者心血管事件显著降低不增加糖尿病患者眼部出血糖尿病患者一级预防简易评估法考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症，30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林30－40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林阿司匹林使高血压人群获益血压控制的患者推荐使用阿司匹林对于无心血管疾病史的高血压患者，如年龄超过50岁、血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险，应该考虑使用小剂量阿司匹林。-----ESC/ESH高血压指南2007JNC7、中国专家共识、中国高血压防治指南都有相类似的推荐无症状颈动脉狭窄指南推荐所有试验都采用阿司匹林治疗，只有一项例外；该试验中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死发生率显著增高。无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中（除非有禁忌症）（Ⅰ级推荐，B级证据）逾12万名健康注册女护士参与坚持服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续长期使用，持续获益全因死亡风险25％心血管死亡风险38％冠心病死亡风险38％卒中死亡风险38％精确肠溶，更多获益溶解点拜阿司匹灵®在小肠内缓慢释放，最大限度降低胃肠道不良反应溶解位置：小肠最佳剂型－肠溶片拜阿司匹灵：胃内不溶解，不损伤胃粘膜中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期0拜阿司匹灵仿制品1仿制品2仿制品3体外酸性环境中的溶出率%酸性环境中容出率为06.421.531.780462拜阿司匹灵：精确肠溶，受益更多临床研究证实拜阿司匹灵有良好的胃肠耐受性拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同Dammannetal.1999Darius1999事件减少（%）–70–60–50–40–30–20–100–80上腹部不适住院率病休率78%64%60%与普通阿司匹林相比，拜阿司匹灵肠溶片使上腹部不适主诉减少60％病休率下降78%住院率下降64%长期使用最佳剂量－100mg500-1500160-32575-150750-5-10-15-20-25-30-3532%阿司匹林剂量(mg/d)血管事件风险降低比例%小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防ATC荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86P0.0001阿司匹林应用中的几个临床问题•胃肠道出血风险的应对：•ACCF/ACC/AHA2008联合专家共识：•不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果低于阿司匹林联合PPI。•胃保护可用PPI，有溃疡史的患者合用幽门螺杆菌根治剂。阿司匹林在高血压人群中的应用•1、阿司匹林不是降压药，高血压患者为什么要用？•高血压患者的主要死亡原因血栓性疾病（脑梗死、心绞痛、心肌梗死）服用阿司匹林可减少血栓性疾病的发生。•2、指南如何推荐的》•2006年AHA/ACC指南：除非有禁忌症，动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林（I级推荐，A级证据）。•3、临床生如何判断？•50岁以上单纯高血压人群，50岁以下合并任一危险因素。血压控制良好，无禁忌症。肥胖•4、阿司匹林的合理剂量？•ACT推荐75—150mg是长期使用的最佳剂量。•5、阿司匹林服用频率？•一天一次。阿司匹林抑制血液中血小板的功能，这种抑制作用是终身的，血小板的生命是7-10天，人体每天有1/10---1/14血小板是新生的，因此只需每天一次抑制以前生成的血小板即可维持90%以上的血小板不发挥作用。•6、阿司匹林服用时间？•心血管事件高发时间为6—12时，肠溶阿司匹林在服用后需3-4小时才能达到血药高峰，而18—24点是人体新血小板生成的主要时间，因此以睡前服用为佳。有人发现睡前服用有轻度的降血压作用。•阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆性抑制，贵在每天坚持。•对于高质量的肠溶剂型，空腹服用有利于提高生物利用度，降低胃肠道反应。阿司匹林的消化道反应•阿司匹林引起消化道出血与其作用机理有关：不论小剂量和大剂量的阿司匹林都能阻断乙酰化环氧化酶1（cox-1）部分活性，降低血栓烷A2（TXA2）生成，防止血栓。但同时也降低了前列腺素(PGE2)产生，降低其介导的对胃黏膜的保护作用，能直接与GI粘膜的相互作用，不仅可以引起新的病变，而且加重已经存在的粘膜病变，诱发消化道出血。阿司匹林的消化道反应•另外阿司匹林直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；•阿司匹林使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而在局部损伤胃黏膜或肠粘膜屏障。•大剂量时阻断乙酰化环氧化酶2(cox2)，缓解疼痛，发热等症状。•氯比格雷通过抑制血小板的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤。•氯比格雷可抑制血小板衍生的内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。中国医生心血管疾病一级预防现状-Chinacare调研结果覆盖全国386家医院4032位无血栓性疾病史的心血管内科医师对其进行健康状况调查中国医生心血管疾病一级预防现状ChinaCARE男性医生健康状况很不理想012345635~40~45~50~55~59各组风险均在同年龄同性别健康人群的2倍以上年龄组（岁）国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比小于1表示10年风险低于健康人群水平，等于1表示与健康人群相当，大于1表示10年风险高于健康人群,健康人群定义：10年危险低水平人群ICVD:缺血性心血管病中华心血管病杂志，2003，31：893健康人群水平女性医生健康状况不太理想0.00.51.01.52.02.53.035~40~45~50~55~5940岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群年龄组（岁）国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比051015202530男性女性吸烟糖尿病史高血压史血脂异常史0.229.83.01.512.910.116.76.3血脂异常是男女医生常见多发的疾病，吸烟是男医生急需重视的危险因素（%）问卷调查血脂异常是医生常见的疾病医生对“阿司匹林一级预防心脑血管事件”认同度高0102030405060708090100AHA/ASA2006指南ADAESC简易评估完全同意部分同意不同意AHA/ASA2006指南2007ADA糖尿病指南ESC/ESH2007指南心血管风险简易评估法共有4008位心血管内科医生填写该项问卷（n=4008）94.393.889.290.25.55.910.39.50.20.20.20.5医生未处方是患者未使用阿司匹林的主要原因医生未处方出现副作用认为无效经济困难忘记服药认为疾病好转停药已用同