食源性疾病暴发的流行病学调查

袁珩四川省疾病预防控制中心2012年7月概念食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染性、中毒性等疾病。食源性疾病暴发的主要分类感染性细菌病毒寄生虫中毒心因性食源性疾病暴发调查的目的控制暴发的蔓延查明并消除污染食物的影响识别与宿主、病原及环境有关的特殊危险因素查明食品加工过程导致病原体污染、生长、存活的危险因素收集流行病学数据，开展食源性病原污染的风险评估开展深入研究以防止将来类似暴发流行病学调查现场的初步评估核实信息的准确性确定病例并访谈病例采集临床和食品标本食源性疾病暴发调查的主要内容描述流行病学调查制定病例定义病例搜索及个案调查描述三间分布特征确定发病危险人群形成暴露或可疑食物的假设分析性流行病学调查假设是否与调查结果一致食品环境调查病原体是如何引入的？病原体在那个阶段繁殖的？生产工艺设计能否杀灭病原体？实验室检测病原是什么？病例、食品及环境是否具有同源性？已知未知已知调查+控制+++调查+++控制+未知调查+++控制+++调查+++控制+来源/途径值得花时间和精力调查吗？食源性疾病暴发调查的重点一次聚餐病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次明确：仅有一餐共同暴露调查重点明确波及范围和人群查明病因（病原、可疑食物）追踪调查可疑食品的来源及污染原因2008年，某县某村一村举办寿宴，当天晚上起陆续出现腹泻病例，共发病20例。CDC介入调查，需要调查：病例是否都参与进餐，还有多少人参与聚餐追踪所有就餐人群，采集标本进行检测找到宴席承办人，收集聚餐菜谱，初步判断可疑食品（采样）食品加工过程调查等等案例1某县一起腹泻暴发病因调查一次聚餐，点源暴露，可根据潜伏期和临床症状初步判断疾病病原0204060Cases就餐最短潜伏期平均潜伏期恶心、呕吐为首发症状或主要症状潜伏期(小时)范围(平均）症状病原体或毒素1恶心、呕吐、异味、口腔烧灼感重金属1-2恶心、呕吐、发绀、头痛、眩晕、呼吸困难、意识丧失亚硝酸盐1-6(2-4)恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛金葡菌及其肠毒素8-16(2-4)呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心蜡样芽胞杆菌6-24恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放大、虚脱、昏迷真菌毒素12-48(36)恶心、呕吐、非血性水样便、脱水诺如病毒腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1潜伏期(小时)范围(平均)症状和体征病原2-36小时(6-12小时)腹部痉挛、腹泻、有时恶心和呕吐产气荚膜梭菌(腐臭性腹泻)、蜡样、链球菌6小时-8天(1-3天)发热、腹部痉挛、腹泻、呕吐、头痛沙门、志贺、阿米巴、致病性大肠6小时-5天腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、全身不适、恶心、头痛、脱水、有时血便、粘液样便霍乱（无腹痛）、创伤弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2潜伏期(小时)范围(平均)症状和体征病原1-10天(3-4天)腹泻(通常血便)、腹痛、恶心、呕吐、全身不适、发热(O157少见)肠出血性大肠杆菌、空弯3-5天发热、呕吐、非炎性水样便轮状、星状病毒腺病毒3-7天发热、腹泻、腹痛、类似急性阑尾炎费氏耶尔森菌1-6周粘液样便(脂肪便)、腹痛、胃肠胀气、体重减轻贾第鞭毛虫1至数周腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡、症状轻重不一、有时无症状溶组织内阿米巴3-6月神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食、体重减轻、腹痛牛肉或猪肉绦虫视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1潜伏期症状和体征病原1小时神经系统症状或胃肠道症状水生贝壳类动物毒素胃肠炎、神经过敏、视力模糊、胸痛、发绀、抽搐、惊厥有机磷酸盐流涎、出汗、胃肠炎、不规则脉、瞳孔缩小、哮喘样呼吸毒蕈麻刺感和麻木感、眩晕、面色苍白、胃出血、皮肤脱屑、凝视、反射消失、抽搐、麻痹河豚鱼毒素视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-2潜伏期范围(平均)症状和体征病原1-6小时麻刺感、麻木感、胃肠炎、体温感觉错位、头晕、口干、肌肉疼痛、瞳孔扩大、视力模糊、麻痹鱼肉毒素恶心、呕吐、麻刺感、眩晕、虚弱、厌食、体重减轻、精神错乱氯化烃(杀虫剂)2小时-6天(12-36小时)眩晕、复视或视力模糊、对光反射消失、吞咽、语言和呼吸等困难、口干、虚弱、呼吸麻痹、下行性、双侧迟缓性麻痹肉毒杆菌及其神经毒素72小时麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、失明、昏迷有机汞胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯流行病学病因：根据描述流行病学调查情况，开展分析流行病学调查病例对照调查（选择部分病例和对照进行研究）回顾性队列研究（所有就餐人群均纳入调查）根据流行病调查结果（分析流行病学）、食品加工过程调查情况结合实验室检测结果，明确引起暴发的食物，采取措施进行处理。多个餐次病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次不确定：多个餐次共同暴露案例2某中学菌痢暴发2006年9月5日，某县某中学陆续出现10多例腹泻病例，卫生院怀疑菌痢暴发，立即上报。CDC展开调查，该中学9月1日开学，学校食堂每天供应中午、晚上2餐，住校生、教师均在食堂吃饭。9月2日以来住校生和教师中陆续出现腹痛、腹泻病例，部分病例发热。学校附近无类似病例。调查重点摸清病例数量查找危险因素：根据流行曲线初步判断流行模式0204060Cases0481216TimeCases010203040TimeCases0481216TimeCases1.5倍的平均潜伏期点源持续同源间歇同源增殖：人-人根据调查结果明确为点源暴发：如何确定可疑餐次？——病例对照调查病例对照研究病例的选择原则：尽量选择实验室确诊病例和典型病例（减少错误分类）；尽量选择新发病例，回忆清晰；选择主要高峰时段的病例，解释暴发的主要原因；对照的选择原则：与病例使用统一的纳入或排除标准均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病例存在发病的可能，如果发病则做为病例（排除疫苗接种）除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似暴露必须是独立的，不能以暴露情况决定是否纳入对照对照的选择原则：对照与病例来源于同一目标人群，有同样的暴露机会，避免外对照研究不同的问题，需要选择不同的对照对照的选择—选择病例所在的源人群，不要选择外对照疫情背景疫情特点源人群某县霍乱流行40％的病例为外来民工某学校食物中毒所有病例均在学校食堂就餐无形体病暴发二代病例发病前均接触（护理）过首例病例疫情背景疫情特点源人群某县霍乱流行40％的病例为外来民工该县常住人口和外来人口某学校食物中毒所有病例均在学校食堂就餐无形体病暴发二代病例发病前均接触（护理）过首例病例对照的选择—选择病例所在的源人群，不要选择外对照疫情背景疫情特点源人群某县霍乱流行40％的病例为外来民工该县常住人口和外来人口某学校食物中毒所有病例均在学校食堂就餐该食堂就餐人群无形体病暴发二代病例发病前均接触（护理）过首例病例对照的选择—选择病例所在的源人群，不要选择外对照对照的选择—选择病例所在的源人群疫情背景疫情特点源人群某县霍乱流行40％的病例为外来民工该县常住人口和外来人口某学校食物中毒所有病例均在学校食堂就餐该食堂就餐人群无形体病暴发二代病例发病前均接触（护理）过首例病例所有接触过首例病例的人群暴露人数暴露率（%）OR95％CI病例对照病例对照9月1日午餐9月1日晚餐9月2日午餐25230285582.92.2－3.99月2日晚餐……………………第一次病例对照研究，目的：查找可疑餐次第二次病例对照，目的：查找可疑食物特别注意：第二次病例对照研究不能完全延用第一次的病例和对照，应重新选择病例和对照都应在吃过9月2日午餐的人员中选择！食物人数暴露率％OR95％CI病例对照病例对照A451150%55%1.20.38-3.8B72480%20%5.31.3-23C81690%30%4.01.1-15D451250%60%1.10.36-3.4E54860%40%2.00.6-6.7F27830%40%1.0出现多了可疑食物分层分析暴露是否发病总数OR+-B+C25751006.3Bonly25751006.3Conly5951001.0参考值-5951001.0结果一：B为危险因素，C是B的混杂因素分层分析暴露是否发病总数OR+-B+C38621009.2Bonly25751006.3Conly15851003.4参考值-5951001.0结果二：B和C都是危险因素分层分析暴露是否发病总数OR+-B+C623810031Bonly25751006.3Conly15851003.4参考值-5951001.0结果三：B和C具有阳性交互反应（协同作用）暴露是否发病总数OR+-B+C10901002.1Bonly25751006.3Conly15851003.4参考值-5951001.0结果四：B和C具有阴性的交互反应（拮抗作用）分层分析计算结果未发现可疑食物？食源性疾病暴发病例对照分析结果（44例病例/138名对照）食物暴露病例对照OR95%CIA是10201.70.68-4.4否34118B是15301.90.83-4.2否29108C是12241.80.74-4.2否32114D是4280.390.09-1.2否40110E是3360.210.04-0.72否41102以某种食物做为对照组病例对照分析结果（44例病例/138名对照）食物暴露病例对照OR95%CIA10206.01.4-36B15306.01.5-35C12246.01.3-37D4281.70.26-13E3361.01.0为什么会出现这种情况？研究暴露与发病的剂量反应关系病例评分潜伏期长短发热体温调查暴露剂量频次时间程度如果每个学生都暴露了，怎么办？病因推断的原则病因的分布与疾病分布相似（时间、空间、人群）暴露发生在疾病之前（时间效应关系）如果是传染病，则应该是1个潜伏期的间隔暴露与疾病的关联强度（OR、RR）剂量反应关系特异性（暴露与疾病之间有特定的关系，一对一）可重复性科学的可解释性终止效应动物模型支持感染剂量与人—人传播的关系感染剂量：能导致正常人（易感人群）获得感染（发病）的某种病原体的数量数据主要通过志愿者试验研究和流行病学调查得出某种病原感染剂量越低，越容易导致人—人之间的传播几种肠道传染病病原感染剂量志贺氏菌：极低，约10-100轮状病毒、诺如病例：低霍乱：105-106伤寒（副伤寒）：约106；环境及食品加工环节调查关注的问题？食品污染来源、方式及程度？食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？食品贮存过程是否存在病原体增殖的潜在风险？食品加工企业调查管理者访谈可疑食物加工者访谈可疑食物加工过程评估从业人员健康和卫生状况评估(采集标本)供水系统评估调查中需要收集的相关资料食谱、菜单和配方加工记录购买记录运输记录及可疑食品来源的相关文件危害性分析和临界控制点(HACCP)计划流程图加工场所平面图投诉记录清洁记录食品实验室检测记录出勤或请假记录流行病学调查发现可疑食品调查的重点是可疑食品如何受到污染食品污染的地点和方式调查食品处理和制备的情况原料来源主要成分加工人员所用方法和器具污染的潜在来源时间的温度观察加工过程全过程观察清洗方法、时间安排、个人卫生习惯等可疑食物的温度及加工时间记录前处理加热灭菌保温冷冻储存运输再加热访谈从业人员从业人员的工作岗位及职责是否出现过什么异常事件交班是否及时仪器设备是否有损坏更换生病情况有无临时工加工食品的数量是否有过明显的变化现场进行适当的测量疑似食品加工的温度和时间疑似食品的pH值及含水量加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度绘制生产工艺流程图疑似食品的加工流程每个工序的加工者使用的仪器设备测量的结果其他相关的信息食品标本采集可疑食品的原料可疑餐次剩余食物与可疑病原体相关的食品环境中有利于微生物存活或繁殖的食品包装食品：采集未开封，