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编号：食物中毒事故个案调查登记表调查地点：调查人（2人）签名：调查时间：年月日时分基本情况姓名:性别:年龄:职业：家庭住址：家庭电话：工作单位：单位电话：单位地址：发病时间:年月日时分症状与体征□恶心□呕吐：次/24小时□腹痛腹痛部位：□上腹部□脐周□下腹部□其他腹痛性质：□绞痛□阵痛□隐痛□其他□腹泻：次/24小时腹泻物性状:□黄水样便□米泔样便□洗肉水样便□糊状□其他□发热℃□头痛□头晕□昏迷□抽搐□脱水□紫绀□呼吸困难口舌、手足发麻其它症状与体征（具体）：治疗情况□医疗机构就诊□自行服药□未治疗就诊单位：临床诊断意见:用药情况（药物名称、剂量）：用药时间：医院临床样品采样日期样品名称及检验项目检验结果※※※发病前48小时（特殊情况下72小时）内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯48-72小时）餐次情况早餐中餐晚餐当天食用情况时间：食物名称食否食物名称食否食物名称食否月日时分场所：昨天食用情况时间：食物名称食否食物名称食否食物名称食否月日时分场所：前天食用情况时间：食物名称食否食物名称食否食物名称食否月日时分场所：