糖尿病并发症的预防与治疗

1糖尿病慢性并发症预防与治疗糖尿病并发症目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四.糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足心血管并发症筛查糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素心血管病现病史及既往史年龄腹型肥胖常规的心血管危险因素肾脏损害（尿白蛋白排泄率增高等）房颤危险因素的控制高血压血脂异常抗血小板治疗高血压诊断切点–收缩压≥140mmHg和（或）–舒张压≥80mmHg患者就诊应常规量血压，提高高血压知晓率、治疗率和控制率高血压干预治疗–起始：收缩压≥120mmHg和（或）舒张压≥80mmHg，经不同日随访证实即可开始干预–目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险–控制目标：＜140/80mmHg，但不宜过低高血压生活方式干预–健康教育–合理饮食–规律运动–戒烟限盐–控制体重–限制饮酒–心理平衡如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/80mmHg，即应开始药物治疗高血压药物治疗–综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等–ACEI或ARB为首选药物–通常需要多种降压药物联合应用•推荐以ACEI或ARB为基础的降压药物，联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂血脂异常糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括LDL-C、总胆固醇、甘油三酯及HDL-C）2型糖尿病患者常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗血脂异常下列情况无论基线血脂如何，均应在生活方式干预下使用他汀药物：LDL-C控制目标有心血管疾病＜1.8mmol/l无心血管疾病＞40岁，且有1个及以上危险因素＜2.6mmol/l≤40岁，且有多个危险因素＜2.6mmol/l心血管疾病危险因素：早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、高血脂、蛋白尿甘油三酯≥11.0mmol/l，应先降甘油三酯（贝特类、烟酸等）目标：甘油三酯＜1.7mmol/l,HDL-C(男)＞1.0mmol/l(女)＞1.3mmol/l抗血小板治疗用法推荐•具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~150mg/d作为二级预防措施二级预防•具有高危心血管风险患者：应服用小剂量（75-150mg/d）阿司匹林•具有中危心血管风险患者：可考虑使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）•低危心血管风险的成人糖尿病患者：不推荐阿司匹林一级预防抗血小板治疗用法推荐•不推荐应用阿司匹林21岁以下人群•可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗已有心血管疾病且对阿司匹林过敏者•使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者•其他抗血小板药物可用于阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者替代治疗药物目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足糖尿病肾病(DN，DKD）持续白蛋白尿（200μg/min或300mg/24h）伴有糖尿病视网膜病变排除肾脏或尿路其它疾病。这一定义对1型和2型糖尿病均适用。（注：DN＝DKD，DiabeticKidneyDisease）糖尿病肾病的分期（Mogensen）肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常（20μg/min或30mg/24h）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，UAE20-200μg/min或30-300mg/24hⅣ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Kimmelstiel-Wilson’s结节正常肾小球糖尿病肾病肾小球治疗目标控制血糖控制血压（130/80mmHg，ACEI或ARB）控制蛋白尿（首选ACEI或ARB）控制体重控制饮食控制并发症目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足糖尿病视网膜病变病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期视网膜病变（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常增殖期视网膜病变(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血正常视网膜眼底表现中度非增殖期重度非增殖期增殖期黄斑水肿病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型发病3年后每年1次2型确诊时每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR中度:每3-12个月NPDR重度：每1-3个月随访主要观察指标全身指标糖尿病病程血糖（含HbA1c）血脂血压肥胖肾病及用药史眼部指标视力眼压房角眼底目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病周围神经病变远端对称性多发性神经病变(DSPN)局灶性单神经病变非对称性的多发局灶性神经病变多发神经根病变糖尿病自主神经病变可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统近端运动神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变(DPSN)–糖尿病病史–诊断糖尿病时或之后出现的神经病变–临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符诊断诊断–以下4项检查中如果任1项异常•踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常)•针刺痛觉异常•振动觉异常•压力觉异常–排除其他病因引起的神经病变糖尿病远端对称性多发性神经病变临床实用筛查和诊断流程糖尿病自主神经病变尚无统一诊断标准•检查项目：心率变异性、Valsalva试验(最长R-R间期与最短之比)、握拳试验(持续握拳3min测血压)、体位性血压变化测定、24h动态血压监测、频谱分析等糖尿病性心脏自主神经病变•主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断其他糖尿病自主神经病变糖尿病神经病变的预防一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常定期进行筛查及病情评价加强足部护理糖尿病神经病变的治疗对因治疗严格控制血糖并保持平稳神经修复：甲钴胺等抗氧化应激：α-硫辛酸等糖尿病神经病变的治疗对因治疗改善微循环：前列腺素类似物、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等糖尿病神经病变的治疗对症治疗（按顺序治疗疼痛症状）甲钴胺和α-硫辛酸传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)度洛西汀三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等)目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足下肢血管病变下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差下肢动脉病变患者的主要死亡原因是心血管事件大多数无症状：仅10%～20%有间歇性跛行周围动脉疾病筛查路径诊断•踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值•是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一ABIPAD的诊断•无论患者有无下肢不适的症状，诊断PAD静息ABI≤0.90•如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，诊断PAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90•诊断为严重肢体缺血静息ABI0.4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg•提示动脉有钙化，应进一步检查ABI1.3PAD的分级Fontaine分期Rutherford分类分期临床评估分级分类临床评估I无症状00无症状IIa轻度间歇性跛行I1轻度间歇性跛行IIb中到重度间歇性跛行I2中度间歇性跛行I3重度间歇性跛行III缺血性静息痛II4缺血性静息痛IV溃疡或坏疽III5小部分组织缺失III6大部分组织缺失PAD的治疗•改善患者下肢缺血症•降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险治疗目的•控制高血糖、高血压•纠正血脂异常•阿司匹林治疗•戒烟和限制酒精摄入治疗原则治疗方法•鼓励进行常规的运动锻炼间歇性跛行患者•前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等使用血管扩张剂•介入治疗•血管外科成型术成型术•血管旁路手术•交感神经切除术外科手术目录一、心血管并发症二、糖尿病肾病三、糖尿病视网膜病变四、糖尿病神经病变五、下肢血管病变六、糖尿病足糖尿病足糖尿病最严重治疗费用最高的慢性并发症之一下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍约85%的截肢是由于足溃疡引发的约15%的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率发病因素神经病变：感觉减退的末梢神经病变血管病变：缺血加重足病变感染：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染糖尿病足的危险因素病史–以往有过足溃疡或截肢–独居的社会状态–经济条件差–不能享受医疗保险糖尿病足的危险因素–赤足行走–视力差–弯腰困难–老年–合并肾病变糖尿病足的危险因素血管状态–间歇性跛行–静息痛–足背动脉搏动明显减弱或消失–与体位有关的皮肤呈暗红色神经病变–有神经病变的症状糖尿病足的危险因素皮肤–颜色呈暗红、发紫–温度明显降低–水肿–趾甲异常–胼胝–溃疡–皮肤干燥–足趾间皮肤糜烂糖尿病足的危险因素骨/关节畸形–鹰爪趾–榔头趾–骨性突起–关节活动障碍不合适的鞋袜糖尿病足的筛查检查周围神经病变而造成的感觉缺失10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变检查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查ABI必要时可进行经皮氧分压、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查10g尼龙丝检查不要让病人看见检查过程每支脚上检查三个部位–大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感分别记录双脚各测试点的结果10g尼龙丝检查将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面用力使尼龙丝弯曲整个过程应大约持续2秒种128Hz音叉检查震动觉患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分垂直使用音叉，持续给予压力重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)糖尿病足的预防糖尿病足治疗困难，但预防十分有效定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素识别出这些危险因素教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素糖尿病足溃疡的治疗•减压（鞋袜是否合适）神经性溃疡•解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成型手术）缺血性溃疡•彻底清创•选用合适的敷料•在细菌培养的基础上选择抗生素合并感染糖尿病足溃疡的治疗•皮肤颜色的急剧变化•局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现•新发生的溃疡•原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织•播散性的蜂窝组织炎•全身感染征象•骨髓炎转诊或会诊