糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用

1糖尿病性骨质疏松症和钙剂应用“所有糖尿病患者，不仅需要良好控制血糖，而且普遍建议充足的钙摄入，规律运动，并且需避免其它的危险因素”－美国内华达大学医学院ChauDL2糖尿病性骨质疏松症基本概念3我国糖尿病患病率迅速上升4.63.46.43.901234567大城市中小城市199620022002年《中国居民营养与健康现状》调查结果显示，我国糖尿病患者约有2000多万，另有2000万人空腹血糖受损20岁以上来源::患病率（%）4糖尿病导致多种慢性并发症糖尿病作为一种全身代谢性疾病，其引起的并发症几乎累及机体各部位组织糖尿病足足部周围神经病变神经糖尿病心肌病糖尿病性视网膜病变糖尿病肾病微血管冠心病、脑血管病…大血管疾病病变部位傅祖植等,北京:人民卫生出版社,2004,787-813.5糖尿病引起的骨骼系统病变越来越受到重视1927年，Morrison等发现病程较长的糖尿病患儿会出现骨生长发育迟缓和骨萎缩[1]1948年，Albright首先提出Diabetesosteopenia概念[1-2]随着骨矿含量检测技术的进展，糖尿病性骨质疏松症得到了广泛的研究[1]1.郭英,等.临床荟萃,2004,11（20）:1312-1314.2.TakamotoI,etal.KadowakiTClinCalcium，2004,14(2):255-61.6糖尿病性骨质疏松症为一种继发性骨质疏松继发性骨质疏松症—许多疾病与骨质疏松症相关，并且提高了骨折发生危险，包括：遗传性疾病、内分泌疾病、胃肠道疾病、营养性疾病，药物等以及各种常见的慢性严重的系统性疾病如充血性心衰、终末期肾病和酒精中毒[1]糖尿病性骨质疏松症属于继发性骨质疏松，是糖尿病在人体骨骼系统出现的严重并发症，对患者、家庭和社会带来沉重负担[2]1.NIH.JAMA,2001,285(6):785-95.2.时照明,等.中国骨质疏松杂志,2004,10（1）:106-108.7糖尿病性骨质疏松症流行病学研究进展8糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国外研究多项研究显示，1型糖尿病患者骨量减少显著[1]对2型糖尿病与骨量减少的关系研究结果不一：骨密度较正常人相似、降低或增高[2]1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):2010－2013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.96757525456586062646668男性女性股骨颈和/或腰椎T≤-1SD患者（％）Kemink等对35例无并发症的1型糖尿病的研究荷兰研究显示：1型糖尿病存在骨量减少KeminkSA,etal.JEndocrinolInvest,2000,23(5):295-303.101型糖尿病患儿骨密度显著降低1型糖尿病儿童与同年龄对照组儿童相比，前臂骨密度降低郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391.-8-14-16-14-12-10-8-6-4-20皮质骨小梁骨密度降低％11n=35n=189所有受试者均无骨质疏松病史或应用抗骨质疏松药物进行治疗，接受髋部、脊柱、及前臂的双能X线吸收测定（DEXA）扫描澳大利亚的研究表明：糖尿病患者普遍存在骨质疏松研究显示，T评分与BMI和年龄一致且独立相关，与性别、病程及糖尿病类型无相关性，消瘦的1型糖尿病患者骨质疏松风险明显升高3116051015202530351型糖尿病2型糖尿病至少一处T评分-2.5的患者比例（%）国外医学内分泌分册,2003,23(5):358-359.12WakasugiM等研究显示2型糖尿病患者的腰椎BMD与健康对照组相比分别为男性100％，女性96％[1]GregorioF等研究显示2型糖尿病患者BMC下降，血糖控制不佳的患者降低更为显著[2]KwonDJ等的研究却显示2型糖尿病女性的BMD略高于对照者[3]国外研究：2型糖尿病性骨质疏松症的发病率结果不一1.WakasugiM,etal.Bone.1993;14(1):29-33.2.GregorioF,etal.DiabetesResClinPract,1994,23(1):43-54.3.KwonDJ,etal.JObstetGynaecolRes,1996,22(2):157-62.13糖尿病性骨质疏松症的流行病学研究国内研究国内研究显示：糖尿病患者普遍存在骨密度降低、骨质疏松发病率升高[1-2]因此多数学者认为：骨质疏松为糖尿病患者的常见并发症[2]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10(20):2010－2013.14糖尿病患者的骨密度显著降低董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较正常男性正常女性2型DM男性2型DM女性2型DM女性1型DM女性1型和2型糖尿病患者的各年龄段SOS值均显著低于正常组（P0.01）15糖尿病患者的骨质疏松症发生率高董进,等.中国骨质疏松杂志.1997;3(3):78-80.3032.546.352.301020304050601型糖尿病（n=62）2型糖尿病(n=105)男性女性骨质疏松发病率（％）167例糖尿病患者（1型62例，2型105例）行定量超声骨量（QUS）测试，并与健康人群超声传导速度（SOS）正常值比较，骨密度比同性别峰值下降2.5标准差以上诊断为骨质疏松症163.64.80123452型糖尿病(n=182)健康对照组(n=120)P0.01骨钙素水平（μg/L）2型糖尿病患者存在骨代谢异常7.93.30123456782型糖尿病(n=182)健康对照组(n=120)尿吡啶啉-D（nmol/mmol.Cr）P0.01•2型糖尿病患者的骨形成和骨转换降低，骨吸收增强王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.172型糖尿病患者的骨密度显著降低0.9880.8051.0810.8660.80.911.11.2L2-4股骨颈2型糖尿病(n=182)健康对照组(n=120)骨密度（g/cm2）*P0.01王永健,等.中华内科杂志,2004,43(1):54-55.**18*与2型糖尿病患者相比，P0.0544.2617.2401020304050602型糖尿病患者同龄健康对照组n=29n=61*骨质疏松发生率（％）61例2型糖尿病患者骨密度变化与29例同龄组比较研究2型糖尿病患者骨质疏松发病率显著升高关美萍,等.第一军医大学学报,2001,21(9):684-685.191型糖尿病：青春发育期的成长高峰消失，成年后骨密度降低、骨愈合差以及糖尿病对骨骼的影响等多种因素严重影响骨骼健康[1]2型糖尿病：结果的差异与病例的选择、血糖控制情况、有无并发症、是否肥胖、运动量多少的差异等有关[2]糖尿病性骨质疏松症发病率结果差异的分析1.InzerilloAM,EpsteinS.ReviewsinEndocrine&MetabolicDisorder.2004;5:261-8.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.20挪威大规模人群调查结果显示：35444例50岁以上的挪威人参加了为期9年的骨折危险性研究，新发髋骨骨折1643例1型糖尿病相对于无糖尿病者骨折相对危险为6.9（95%IC2.2-21.6）50-74岁女性5年以上2型糖尿病患者骨折相对危险为1.8（95%IC1.1-2.9）糖尿病患者骨折发生率高LForsen,etal.Diabetologia,1999,42:920-925.21糖尿病患者骨折发生率高美国爱荷华州女性健康研究显示：32089位爱荷华州绝经后妇女进行为期11年的观察1型糖尿病患者髋骨骨折（n=47)发生为无糖尿病患者的12.5倍2型糖尿病患者为无糖尿病患者的1.7倍KRISTINK,etal.DiabetesCare,2001,24:1192–1197.22糖尿病性骨质疏松症的发病机制23糖尿病对骨骼系统的损伤机制目前糖尿病并发骨质疏松的发病机理尚不十分清楚[1]与胰岛素、胰岛素受体、维生素D、代谢控制状况、糖尿病并发症等诸多因素有关[1-3]1.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床.天津科学技术出版社.2001,391-398.2.郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.3.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001.10(20):2010-2013.24胰岛素对骨代谢的直接作用•成骨细胞表面存在胰岛素受体，胰岛素对骨代谢可能具有直接作用胰岛素骨基质骨钙素骨形成增加成骨细胞郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.25胰岛素通过多种途径间接影响骨骼的重建胰岛素胰岛素生长因子生成增加刺激肠钙吸收抑制cAMP合成1,25(OH)2D3合成张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:2010－2013.26IGF与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关•胰岛素样生长因子（IGF）为多肽类生长因子，与成骨细胞和破骨细胞功能密切相关1.作用于骨原细胞，刺激DNA合成，增加成骨细胞数目2.调节成骨细胞的分化功能，增加成骨细胞的活性3.调节骨吸收，抑制骨胶原的降解郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.27慢性并发症加重骨骼的病变•糖尿病肾脏病变导致肾小管钙磷重吸收降低，继发性甲旁亢以及1α羟化酶活性下降进一步影响骨矿化•神经和微血管病变影响局部组织的血供和神经营养，使骨转换加快，加重骨量丢失•研究显示，糖尿病骨量减少的患者肾病和视网膜病变高于骨量正常的患者，说明长期病程对骨骼的不良影响郭英,等.临床荟萃,2004,19(22):1312-1314.28糖和蛋白质代谢紊乱影响骨骼重建代谢紊乱高血糖[1]高渗性利尿钙磷排泄显著升高负氮平衡[2]骨基质合成减少骨钙流失1.张晓君,等.现代中西医结合杂志,2001,10（20）:2010－2013.2.郭世绂,等.骨质疏松基础与临床,天津科学技术出版社,2001,391-398.29糖尿病患者存在钙磷代谢的紊乱伍汉文.中国现代医学杂志,2004,14(7):75-78.注：1）与对照比较P0.052）与治疗前相比P0.05n=51例糖尿病钙磷代谢情况（x±s）组别血糖（mg/d）钙平衡（mg/d）磷平衡（mg/d）肠钙净吸收（%）对照T1DMT2DM治疗前治疗后治疗前治疗后90.0±14.6270.0±17.601）118.0±30.61）2）187.0±45.201）103.0±22.302）-11.0±87.50-346.0±136.901）-18.0±143.502）-195.0±148.801）-44.0±120.602）34.0±122.90-586.0±202.201）10.0±94.302）-372.0±256.501）-49.0±116.802）19.0±5.9018.0±5.3021.0±7.401）18.0±5.1021.0±6.901）30膳食不当进一步导致钙不足•2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示：全国城乡钙摄入量仅为389mg，相当于推荐摄入量的41％•糖尿病患者需要进行饮食控制：每天的食品摄入量低于正常人，导致钙摄入减少；大量膳食纤维的摄入降低钙的吸收，因而钙摄入进一步减少有学者建议提高糖尿病患者每日饮食钙的摄入量翟凤英,等.营养学报.2005,27(3):181-4.31糖尿病性骨质疏松症的临床表现及防治策略32临床表现腰背、髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱、骨盆与四肢，常为持续性钝痛，且疼痛与骨质疏松