心脏瓣膜病手术时机2017

瓣膜性心脏病手术时机心脏瓣膜手术：等待观察还是及时手术？病例介绍(Casereport)手术指征(IndicationofOperation)手术技术(ChoiceofTechnique)患者信息郭**，男，56岁主诉：胸闷、憋气10余年，加重半年。现病史：曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能IV级”2011-6-13再次发作并加重10余天入我院心内科。2011-6-18心外科会诊，建议病人手术治疗，患者及家属拒绝并自动出院。2012-2-2因急性左心衰再次入心外科要求手术治疗。查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下5cm，双下肢轻度水肿。心电图示房颤心律。2次心脏彩超主要结果对比左房（mm）左室（mm）右房（mm）右室（mm）EF值二尖瓣环内径二尖瓣返流程度三尖瓣返流程度2011716655*652648%44mm重度轻-中2012738075*623239%52mm极重度中治疗经过：入院后行强心、利尿、减轻心脏前、后负荷等综合治疗，但心功能无明显改善，于2012-2-28死亡。背景人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担疾病变化新特点风湿性心脏病已显著减少，退行性变(或黏液样变)及缺血性引起的二尖瓣病变病呈明显上升趋势感染性心内膜炎近年来也呈上升趋势（耐药菌及吸毒等）0102030405060退行性变缺血性风湿性心内膜炎1990-20002000年以后背景现有的ESC指南发布于2012，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复技术的进一步发展，治疗选择发生变化心内科医师和心外科医师在患者协同处理的重要性患者评估评估接受瓣膜干预患者的重要问题瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？患者评估治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定（国情、院情、病情）患者评估不论瓣膜狭窄还是关闭不全，病变程度是手术主要考虑的问题轻度：对病理生理影响小，不需手术中度：可能短期内无症状，可暂时密切随访观察。但是随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。手术指征(IndicationofOperation)Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分级a水平b预期二尖瓣修复手术能够持久、它是最好的技术ICLVEF30%，LVESD55mm、有症状的患者适宜外科手术治疗IBLV功能不全的无症状患者（LVESD≥45mm和/或LVEF≤60%），适宜外科手术治疗IC无症状患者伴LV功能大致正常，以及新发生的心房颤动或肺动脉高压（静息肺动脉收缩压50mmHg），应当考虑外科手术IIaC无症状患者LV功能大致正常，持久性瓣膜修复可能性大，外科手术风险低，瓣叶连枷且LVESD≥40mm，应当考虑外科手术IIaC重度LV功能不全（LVEF30%和/或LVESD55mm）的患者药物治疗效果不佳，持久性瓣膜修复的可能性大，伴发疾病较少，应当考虑行外科手术治疗IIaC推荐级别：I~IIa重度、原发性二尖瓣反流外科手术适应症Indicationsforsurgeryinsevereprimarymitralregurgitation分级a水平b重度LV功能不全（LVEF30%和/或LVESD55mm）的患者，药物效果治疗不佳，持久性瓣膜修复的可能性不大，伴发疾病较少，可能考虑行外科手术治疗IIbC无症状患者，LV功能尚可，持久性瓣膜修复的可能性大,外科手术风险低，如果合并以下情况，可以考虑行外科手术：左房扩大（容积指数≥60ml/m2BSA）伴窦性心律运动时肺动脉高压（SPAP≥60mmHg）IIbC手术指征(IndicationofOperation)Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)BSA=体表面积；LV=左心室；LVEF=左心室射血分数；LVESD=左心室收缩末内径SPAP=肺动脉收缩压a推荐级别b证据水平推荐级别：IIb重度，慢性，原发性二尖瓣反流的处理Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012)症状否是LVEF≤60%或LVESD45mm否是是是LVEF30%否新发生的AF或SPAP50mmHg否否否否药物难治型持久性瓣膜修复的可能，且伴发疾病少持久性瓣膜修复的可能性大，外科手术风险低，存在危险因素是是随访外科手术如果可能修复扩展的HF治疗药物治疗是观察治疗（Watchfulwaitingapproach）无症状的重度反流患者左室功能正常窦性心律肺动脉收缩压≤50mmHg未达到指南治疗指征的患者RosenhekR,RaderF,KlaarU,GabrielH,KrejicM,KalbeckD,SchemperM,MaurerG,BaumgartnerH.Outcomeofwatchfulwaitinginasymptomaticmitralregurgitation.Circulation2006;113:2238–2244.早期手术（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术vs.保守治疗（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）早期手术（Earlyrepair）MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:1339–1348.重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术、保守治疗并规则随访、保守治疗未规则随访（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）总结患者早期接受手术较保守治疗远期生存率更高心血管事件发生率更低脑血管事件发生律更低（房颤出现比例小）左室功能受影响小、远期生存质量更高主动脉瓣返流（AorticRegurgitation)AR外科手术适应症ClassLevelA.严重主动脉瓣反流外科手术适应症外科手术推荐用于有症状的患者IB对于无症状的患者，静息LVEF=50%，推荐外科手术治疗IB外科手术推荐用于接受CABG的患者，或需行升主动脉、其它瓣膜疾病手术的患者IC静息EF50%的无症状患者,合并左室扩张(LVEDD70mm,或LVESD50mm,或LVESD25mm/m2BSA)，应考虑到外科手术治疗。IIaCB.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论AR的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径d=50mm，马凡综合征的患者，推荐接受手术治疗IC主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术:=45mm马凡综合征合并危险因素的患者=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者=其他情况的患者IIaC55定律LVEF=55%或LVESD55mmAR治疗原则随访重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马凡综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图左房前后径90mm右房131*174mm手术技术保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术Edge-to-edge矩形切除QuadrangularResection楔形切除TriangularResection滑行修复技术slidingrepairtechnique瓣膜成形环应用人工腱索Gor-textendor纠正瓣叶脱垂Correctleafletprolapse调整脱垂瓣叶位置PositionthePMLintheinflow预防SAMAnti-SAMweapon`谢谢2016--我们风雨同舟2017--我们携手前行