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车险／意健险理赔协作医院服务网络管理办法总公司车险/意健险理赔部医疗核损室内容摘要一、总则二、理赔协作医院的功能：一般功能、医疗专业咨询、医疗费担保预赔、增值有偿服务、香港平安及汇丰项目。三、理赔协作医院的设立：协作医院应具备的条件、协作医院的设立方式、协作医院的设立流程、协作医院设立的数量要求。四、理赔协作医院的管理及考核：协作医院设立及维护的责任人、协作医院协议书的管理、协作医院的维护、协作医院工作的考核五、附则总则一、建立车险／意健险理赔协作医院服务网络的目的为落实平安车险／意健险以客户服务为导向的理赔服务宗旨，延伸并丰富车险／意健险理赔服务内容。通过与医院签署协议建立战略合作关系，利用双方的服务资源，共同为平安保户、平安承保标的致害的第三人（以下统称平安客户）提供医疗救治，为保险理赔提供动态临床管理和信息反馈，及为平安产险理赔队伍提供医学知识培训等服务。以建立平安产险医疗救治服务网络，提高平安产险理赔队伍的专业技能，提升平安产险服务品牌。二、协作医院的定义协作医院是指与中国平安财产保险股份有限公司的分支机构签署《平安协作医院合作协议书》，为平安客户提供医疗救治，为平安客户提供住院医疗管理及为我司医疗理赔队伍提供医学专业知识培训等服务的医疗机构。总则三、平安产险车险／意健险理赔协作医院服务网络的定义平安产险车险／意健险理赔协作医院服务网络是指由遍布中国平安财产保险股份有限公司设立分支机构的中国大陆大中城市，承载平安客户伤病救治义务并向平安产险理赔队伍提供医疗专业知识培训的医疗机构所组成的服务网络。总则一、一般功能1、医疗急救接平安产险服务热线95512的医疗救助电话调度，本着救死扶伤的医疗服务宗旨，以最快速度赶往伤病者现场进行急救，尤其是群死群伤等对社会有重大影响力的恶性交通事故的急救。简化平安客户伤病者各项入院手续，以更好体现生命救治的绿色快速通道。2、疾病诊治协作医院需提供诊疗技术水平高、医德医风好、责任心强的医务人员为平安客户进行伤病诊治，优先处理平安客户对医疗服务的需求。保险公司按双方签署的协议约定，有权对医疗机构为平安客户提供的诊疗方案及医疗鉴定等是否符合疾病诊疗常规进行监督。理赔协作医院的功能一、一般功能3、医疗鉴定根据伤患者在协作医院治疗结束时的恢复情况，在遵守国家对交通事故伤诊疗及鉴定等相关规定前提下，以实事求是原则对伤患者的营养费、续医费、误工期限、护理人数及护理时段等作出与病情相符的鉴定性医学文书。对医务人员出具与伤情不符的医疗鉴定结论，协作医院的职能管理部门应向保险公司提供畅通的反馈及沟通渠道。经充分沟通，保险公司与协作医院对医疗鉴定结论仍存异议的，协作医院出具书面证明否定原医疗鉴定，建议伤病者申请司法法医鉴定。理赔协作医院的功能4、协助保险公司开展医疗查勘和住院平安客户管理协作医院及其医务人员应配合保险公司的医疗查勘员，对平安客户进行事故经过、疾病的病因、既往病史、诊断治疗方案、已发生的医疗费用及后续治疗等住院期间的勘查，动态观察平安客户住院情况，并对伤病者住院表达慰问之意。向“平安健康医疗卡”意健险的门诊治疗客户提供免挂号，凭“平安健康医疗卡”按正常程序排队候诊，挂号费与医疗费收取一并收取等服务；向“平安健康医疗卡”意健险的住院治疗客户予绿色通道优先救治，并协助公司开展住院客户管理。对伤病者已出院的疑难案件，经保险公司查勘员出示有效手续后，协作医院予配合查阅伤病者病历、住院医疗费用明细、门诊处方及门诊病案记录等。理赔协作医院的功能一、一般功能二、医疗专业咨询服务功能1、协作医院对病情严重的平安客户建立疾病康复跟踪档案，有畅通的门诊复诊渠道。2、协作医院向治疗出院的平安客户提供畅通的疾病康复及护理注意事项等电话咨询渠道。3、向保险公司理赔人员提供医疗专业技术咨询服务，以解答在理赔过程中碰到的医学专业难题。4、应保险公司的需求，对开展车险人伤一次性理赔的案件（车险人伤一次性理赔是指涉及人伤的机动车辆保险责任事故，保险人、被保险人及伤者三方对伤者本次事故遭受的损害达成一次性赔偿书面协议，以完结本次事故彼此的民事赔偿责任），向保险公司提供疾病疗程、总医疗费用、伤残风险等专业评估的咨询服务。理赔协作医院的功能三、医疗费担保、预付服务1、配合保险公司向平安车险的VIP客户提供伤者住院期间医疗费用担保服务；对保险责任及事故责任明确的案件，按事故责任比例及承保信息，预付伤者实际已发生的医疗费。医疗费担保按《车险人伤案件医疗费担保管理办法》执行。2、机动车第三者责任强制保险施行后，配合保险公司履行强制险条款约定的保险人对第三者在医疗费赔偿方面所承担的义务理赔协作医院的功能四、增值有偿服务功能1、保险公司选择医疗专业技术力量雄厚的协作医院作为车险理赔队伍的医学知识培训基地，以区域或二级机构为单位，定期举办医疗专业知识培训。保险公司向该协作医院支付培训劳务费用。2、在协作医院挑选临床各专科诊疗技能水平处于当地领先地位的高级医务人员兼任平安产险医疗顾问，组成各二级机构的平安产险医疗专家队伍，向VIP客户提供医疗保健咨询、特诊预约挂号等增值服务。保险公司定期向医疗专家队伍成员支付劳务费。增值有偿服务的劳务费由各二级机构结合当地实际情况，制定相应的管理办法并报总公司车险部审批同意。理赔协作医院的功能五、香港平安及汇丰合作项目配合保险公司执行平安产险总公司与香港汇丰保险公司、香港平安保险公司的合作项目，为在中国大陆的香港汇丰保险、香港平安保险的客户（简称香港客户）提供意外伤害医疗急救担保服务。六、其它经保险公司与协作医院协议达成的合作功能。理赔协作医院的功能一、协作医院应具备的条件1、具有合法、有效的经营许可证。2、医院的医疗管理应遵守一切从病人需要出发，让病人满意的病人第一原则；以医疗质量为首位，力求高疗效的安全有效原则；在病人诊疗的全过程各环节均设有责任的规定并予落实的诊疗责任原则；对急、危病人加强诊疗，及时处置的重点加强原则。3、在当地卫生行业中，医疗技能处于较领先地位，医院服务品牌在当地群众中声誉佳，服务意识强，维护患者合法权益，并愿意与平安建立长期、多方位、深层次的合作。4、严格遵守疾病诊疗常规，首诊确诊率高，合理使用药品及各项辅助检验、检查工具。理赔协作医院的设立5、严格遵守当地物价监管部门对医疗服务收费的相关规定，各项医疗服务收费做到合理化、规范化、透明化。6、医院已实行医嘱及收费电脑化联网管理，可提供打印电子版医疗费用清单的服务。7、二级甲等（含二级甲等）以上综合性公立医院。规模大且管理规范的私立性医院或创伤性专科医院，经总公司审核同意后亦可选择为协作医院。8、允许平安把其作为平安车险人伤救治的合作医疗机构，向平安客户或社会进行多渠道如实的宣传。理赔协作医院的设立一、协作医院应具备的条件二、协作医院的设立方式1、平安产险分支机构直接与医院签署合作协议。这是协作医院设立的首选方式。在平安寿险定点医院基础上，结合医院的分布区域等原因，选择合适的协作医院；各机构亦可与当地品牌较好的创作治疗专科医院建立协作关系。各机构结合当地实际情况，以《平安产险协作医院合作协议书》与协作医院签署书面的合作协议。如需对《平安产险协作医院合作协议书》样本内容进行修改，必须报本机构法律岗及总公司车险/意健险理赔部审核同意。理赔协作医院的设立理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式2、平安产、寿险联合与医院签署合作协议。此种协作医院设立方式能向协作医院提供更多属平安客户的病人来源，有利于提高医疗机构与保险公司合作的积极性，注意合作协议书内容对协作医院的功能要求必须符合本文规定。3、多家保险主体联合与医疗机构签署统一合作协议。此种协作医院的设立方式对医疗机构的规范化管理有较强的约束性，可借助保险行业协会的影响，加大保险业对医疗机构诊疗规范性的监督力；不便于平安对协作医院的直接管理。理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式理赔协作医院的设立二、协作医院的设立方式4、保险行业、医疗机构及其监管部门、交通事故处理机构等联合签署合作协议。此种协作医院的设立方式对医疗机构的约束力最强，可借助国家职能部门的监管力，强化医疗机构对伤患者诊疗的规范化；不便于平安对协作医院的直接管理，体现平安产险的优质差异性理赔服务。理赔协作医院的设立三、协作医院的设立流程1、协作医院设立流程图信息收集初步接洽沟通谈判上报审批续约或解约医院选择关系维护签定合同一般情况下，建立定点协作医院的流程包括：信息收集、医院选择、初步接洽、谈判与沟通、上报审批、协议书签定、协作医院维护、续约或解除合约等环节。①信息收集：平安产险各分支机构对辖区内的医疗市场进行一次全面的调研了解，内容包括医院名称、区域位置、接诊交通事故伤者量、医院性质、医院等级、医技业务水平、医疗设备配置及当地声誉等；②医院选择：对于所调研的医院进行总体评估，按协作医院的条件要求，结合医院所在地的交通事故发生频率高低，筛选目标协作医院。理赔协作医院的设立三、协作医院的设立流程2、协作医院设立各环节说明③初步接洽：与医院高级管理层（如分管业务的院长、医务科长等）接洽，重点介绍平安企业文化；保险与医疗机构合作的趋势及互赢互利局面；《道路交通安全法》规定医疗机构对无医疗费支付能力的交通事故伤者所承担的救治法定义务，而医疗机构与保险业合作，能有效降低伤病者拖欠医疗费的风险；指定该协作医院为意健险团体客户体检、疾病诊疗的定点医院，向协作医院提供有充足经济来源的病人；通过合作，保险业加强对协作医院前线医务人员的规范性操作监督，有利于提升医院的管理力度。理赔协作医院的设立三、协作医院的设立流程2、协作医院设立各环节说明④谈判与沟通：以《平安产险协作医院合作协议书》为主题，与目标协作医院进行谈判与沟通，重点要求医院加强对前线医务人员违反诊疗常规的不合理用药、检查及出具与病情不符的医学鉴定文书的行为处罚力度。协作医院对《平安产险协作医院合作协议书》条款存异议，提出修改方案的应及时向总公司相关部门反馈沟通。⑤上报总公司车险意健险理赔部审批：对达成合作意向的目标协作医院，及时上报总公司车险意健险部审批，上报需附以下资料：①医院基本信息，包括医院详细名称、地址、性质（公立或私立）、等级及规模、医院特长；②医疗急救联系电话（除“120”外的其它急救联系直接电话），急救联系人或科室；③协作医院合作协作书。理赔协作医院的设立三、协作医院的设立流程2、协作医院设立各环节说明⑥协议书签定：医疗机构与保险公司对《平安产险协作医院合作协议书》达成一致后，按双方约定的形式，由双方适格领导签署协议书以确立合作关系。已签署协作书的医院，如条件允许，建议在医院大门悬挂“中国平安财产保险股份有限公司医疗救援协作医院”牌匾。⑦协作医院的维护：各二级机构协作医院的维护责任人负责与医院实施合作事项并及时反馈各类信息。⑧协作医院的续约或解约：各二级机构协作医院设立及维护责任人每年对协作医院进行评估，并将评估结果报总公司车险/意健险理赔部，决定协作医院的续约或解约。理赔协作医院的设立三、协作医院的设立流程2、协作医院设立各环节说明1、省会型（分散理赔型）机构：各二级机构本部所在城市设立4家以上协作医院；年度车险实收保费规模达1500万的三级机构设立2家以上协作医院；年度车险实收保费规模小于1500万的三级机构设立1家以上协作医院。2、都市型（集中理赔型）机构：集中理赔所在地城市（区）设立4家以上协作医院，开设三级机构的城市（区）设立1家以上协作医院。理赔协作医院的设立四、理赔协作医院的设立的数量一、理赔协作医院设立及维护的责任人各二级机构协作医院设立及维护的第一责任人为车险意健险理赔部负责人；已设立医疗核损室（或医疗核赔室）的机构，该室负责人为本机构协作医院设立及维护的第二责任人。协作医院设立及维护的工作效果作为总公司年终考核相关责任人的指标之一。理赔协作医院的管理及考核与协作医院已签署的协议书原件由各二级机构负责保管，协议书原件扫描后以电子邮件形式报总公司车险部备案。理赔协作医院的管理及考核二、理赔协作医院协议书的管理1、以平等互利、相互尊重的态度维护协作