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1中医治疗糖尿病石门县中医院十五病室向娟娟2概述糖尿病是一种由遗传基因决定的与感染、肥胖等环境因素促发有关，其临床以高血糖、高血脂、高粘倾向为主要标志的全身慢性代谢性疾病。其基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢紊乱。3临床以多饮、多食、多尿、消瘦为主要特征，常易并发多种急、慢性合并症。糖尿病属中医“消渴病”范畴。我国对糖尿病的认识最早，成书于公元前5-4世纪的《黄帝内经》中，《素问》称之为消，有“消渴”、“肺消”、“鬲消”、“消中”等病名，并对糖尿病的病因、病机、治法以及饮食宜忌等均有详细论述。6糖尿病具有发病率高、合并症多、目前还不能根治等特点。对于某些并发症一旦形成，现代医学是无法使其逆转的（如糖尿病肾病中的蛋白尿），而中医学对一些合并症的治疗以及改善胰岛素和受体结合的敏感性等都有独到之处。7中医学对糖尿病的病因、病机、临床表现以及综合防治等都做了详尽的论述。8一.糖尿病的病因糖尿病的病因，目前一致公认：遗传因素显示先天禀赋不足(元气虚)，这是决定能否发病的关键因素；二是外因即饮食失节，劳倦内伤和情志失调等，但这些因素仅是诱发本病的一个条件，老年人的发病率显著增高，说明肾气虚是糖尿病的重要发病因素，肥胖诱发糖尿病说明多湿多痰的脾气虚亦为发病因素，妊娠期糖尿病则从侧面证明糖尿病的发生确与气虚尤其是肾气虚有关。总之，其发病原因有时是单一的因素，有时是数种因素的综合。91.先天禀赋不足、脏气虚弱先天禀赋不足，五脏虚弱，尤其是肾脏素虚，与本病的发生有一定的关系。因五脏主藏精，精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。102.饮食不节，积热伤津长期过食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少、靶细胞受体减少、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。113.情志失调，郁火伤阴长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。另外，心气郁结，郁而化火，心火亢盛，致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。12情志因素为糖尿病的一个不可忽视的因素。据近年研究，精神因素，可刺激下丘脑腹内侧核(VMH)则兴奋交感神经使胰岛素分泌减少，从而使血糖增高。中医学对精神因素可诱发糖尿病比美国约翰·考尔维尔医学博士提出的“情绪紧张是引起糖尿病的主要原因之一”要早近2000年。13临床观察，不少糖尿病患者，询其发病原因，多与情志因素、精神过度刺激有关。凡情志抑郁，精神受到较大刺激的糖尿病患者，由于肝的疏泄功能失调而病情加剧，血糖亦随之升高。若情绪逐渐稳定，肝的疏泄功能逐渐复常，血糖也会随之趋于下降。14从另一方面来说，肝糖原的生成、分解、氧化转变以及糖质异生作用，都是在肝脏内进行的。肝脏具有双向调节作用，而使血糖保持在一定的范围内。不少糖尿病患者，因兼有慢性肝脏疾患，使肝的疏泄作用发生障碍，治疗中，血糖的下降就比较困难。经过较长一段中药治疗，肝脏功能逐渐恢复正常，再使用西药降糖药物，血糖也逐渐下降。154.房劳过度，肾精亏损房室过度，导致肾精亏损，精伤津枯，又可引起阴虚阳亢，热盛则津液被灼而耗伤，因此阴虚燥热互为因果，形成恶性循环，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。或因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴。16综上所述“先天禀赋不足”、“五脏皆柔弱”这与现代医学的免疫功能低下以及遗传基因的存在是相互关联的，这是发病的基础。17饮食不节、情志失调，以及房劳过度等诸因素为糖尿病的诱发因素。饮食不节而伤脾(胃)，情志失调而伤肝，房劳过度而伤肾。临床实践证明，要治愈消渴病，务必慎饮食，戒愤怒，远房帏。一定要做到饮食清淡，莫食膏梁厚味及辛烈刺激之物；情绪稳定，不为外界环境所干扰；清心寡欲，精神内守，惜气存精。若不减滋味，不戒嗜欲，不节喜怒，病已而复作。患者不可不慎。185.过服温燥药物，耗伤阴津长时间服用温燥壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。196.其它因素如孕妇生产巨大婴儿而耗伤大量津液气血，可诱发糖尿病的发生；如感冒发烧或腹泻，均可耗伤体内津液，使阴津耗伤，气血受损而诱发糖尿病；或因创伤及手术而损伤气血，脏腑失养，功能失调，亦可发生糖尿病；或因操劳过度，思虑伤脾，耗伤心脾；或因突发事件，惊恐不能自持，精神过度紧张；或因父母患有糖尿病，而有遗传因素；或因长期服激素类药物者；等等。20二.糖尿病的临床表现现代医学称糖尿病的典型症状为“三多一少”。即“多饮、多食、多尿、消瘦”。但糖尿病的类型不同临床表现也不同，如有一大部分2型糖尿病患者就没有明显的“三多一少症状”，但疲倦乏力却是绝大多数人所具备，因此，有的学者提出糖尿病的症状应为“三多二少”即“多饮、多食、多尿、消瘦、乏力”。糖尿病可出现虚乏无力，而且是贯穿于糖尿病始终，且随病情的发展而加重，这个认识对糖尿病的治疗很有指导意义。21三.糖尿病的病机1.阴虚为本，燥热为标阴虚与燥热两者往往互为因果，燥热甚者则阴愈虚，阴愈虚者则燥热益甚。其病变部位主要在肺、脾(胃)、肾，影响到人体上、中、下三焦，始终围绕着人体水液的代谢、精血盈亏及其输布为机转。肺、脾(胃)、肾三脏中，虽可有所偏重，但往往又互相影响。22热伤肺阴，则津液干枯，不能敷布，故多饮而烦渴不止；而肺燥阴虚，津液失于滋布，则胃失濡润，肾失滋源；热伤胃阴，则胃火炽盛而善饥多食，肌肉消瘦；而胃热偏盛，则可灼伤肺津，耗损肾阴；热伤肾阴，则肾阴不足，精气亏虚，固摄无权，精微不藏，多尿而频，或尿如脂膏或发甜。而肾阴不足，阴虚火旺，亦可上炎肺胃。终至肺燥、胃热、肾虚常同时存在。232.气虚为本，血瘀为标糖尿病以高血糖为主要标志。血糖系饮食所化之精微，饮食的消化和吸收，其功能主要在脾。脾气健旺则饮食归于正化，健运正常，不生疾病；脾虚失运，则血中之糖不能输布于脏腑，蓄积增高，蓄积过多的血糖从小便漏泄，致尿甜、尿糖阳性。脾与肾是先后天关系，一脏有病势必影响他脏，使二脏俱病，加重病情。24糖尿病之病理变化是：任何有“三多一少”证候的证型，亦一定有乏力、嗜卧或动则汗出的证候。而临床确有不少糖尿病患者，不表现为“三多一少”的证候，只有乏力、嗜卧或动则汗出的证候。“三多一少”的证候主要反映阴虚的病理，实际上糖尿病的全过程中，尽管有阴虚、燥热、湿热、血瘀、阳虚和寒湿等病理演变，但它们是阶段性的，而唯有气虚的病理是贯穿糖尿病的始终。25临床所见，大多数糖尿患者具有血瘀表现。其血瘀的形成可因热灼津亏而致血瘀；或因气滞而致血瘀；或因气虚而致血瘀；或因阳虚寒凝而致血瘀；或因痰浊阻络而致血瘀。血瘀症状又可贯穿在糖尿病的整个过程中。近年来许多医家对糖尿病瘀血证进行了广泛研究。263.气阴两伤、阴阳俱虚本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾阳式微之候。27如肺失滋润，日久可并发肺痨。肾阴亏损，肝失涵养，肝肾精血不能上承于耳目，则可发为白内障、雀盲、耳聋。燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻，蕴毒成脓，发为疮疖、痈疽。阴虚燥热内炽，炼液成痰、痰阻经络，蒙蔽心窍而为中风偏瘫。阴损及阳，脾肾衰败，水湿潴留，泛滥肌肤，则成水肿。若阴津极度耗损，虚阳浮越，可见面红、头痛、烦躁、恶心、呕吐、目眶内陷、唇舌干红、息深而长等症。最后可因阴竭阳亡而见昏迷、四肢厥冷、脉微细欲绝等危象。28四.糖尿病治疗的研究近10年来国内医家在临床实践中，对糖尿病治疗的研究可概括为以下几方面。291.重肾论治重肾论治者仍以阴虚为本，燥热为标的立论进行辨证施治，取得了很好疗效。但不少医者从临床实践中结合现代医学的研究，提出本病的重点在于肾阴阳两虚。302.从脾胃论治从脾胃论治者，是依据中医学有关胰为脾之副脏的认识以及现代医学关于胰腺为消化腺的生理解剖理论，均提示对本病重点从脾胃揭示其病机，从而根据脾胃为后天之本，肾为先天之本，先天生后天，后天养先天等理论进行论治，临床已有医者从脾胃论治，取得较好疗效。313.从肝论治消渴病虽与肺、脾、肾关系密切，但与肝均有不可分割的联系。肝主疏泄，调畅气机，推动血液和津液的正常运行，并调节脏腑的气机升降，以协助完成对水谷精微的消化吸收和糟粕的排出，不致于在体内蓄积而导致病理改变。32长期过度的精神刺激，如郁怒伤肝、肝气郁结，郁久化热，火热炽盛等均可导致肝失疏泄，则影响到脏腑的功能和全身的气机。气机升降失常，中焦不利，运化失职，气郁不行，瘀血内停，郁火内生，暗耗阴津，木郁不达，复生兼证等一系列的病理改变，导致消渴病的产生。334.从气血论治补气扶正法为治疗糖尿病的总纲。糖尿病与遗传因素关系密切，遗传因素则显示先天不足(元气虚)；糖尿病患者多有疲倦乏力，乏力者，气虚也。糖尿病久邪恋，往往导致气血双虚，气虚者血行无力，驱邪无能。34本病多属本虚标实，故扶正的重点要放在补气上。益气扶正的目的在于使气旺血充。血充则精足，精足则津复，消渴自除。补气的重点应着眼于健脾补肾，临床上多用滋阴润燥，壮水以制阳光，此固为消渴治肾的常用大法，然而阴阳互根，阴病及阳，则温补肾阳，并阴中求阳，尤当予以重视。35五、糖尿病辨证分型治疗1.胃热阴虚型症状：烦渴多饮，多食而瘦，口干舌燥，大便秘结，舌红苔黄燥，脉滑数有力。治则：清热和胃，养阴生津。用药：花粉，麦冬、玄参、玉竹，生地、生石膏，川黄连，石斛、葛根、丹皮、知母。若大便干燥加大黄、黄芩；口渴烦饮加北沙参，枇杷叶；心热烦躁者加石莲子。362.气阴两虚型症状：口渴多饮，五心烦热，小便频数，尿如脂膏，气短乏力，舌红少苔，脉弦细数。治则：益气养阴，健脾补肾。用药：花粉、生地、山萸肉、黄芪、淮山药，麦冬、天冬，知母，泽泻、丹皮、茯苓、鸡内金、萆薢、蛤蚧，黄柏。若口渴加生石膏；五心烦热加地骨皮、玄参。373.肾阴亏损型症状：烦渴多饮，多食消瘦，小便频数，尿浑如膏，腰膝疲软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细。治则：滋阴补肾。用药；熟地，人参、杞果、山萸肉、天门冬、花粉、生黄芪。38六、糖尿病的常见并发症糖尿病是一种病因较为复杂的由多种原因引起的慢性病，从中医脏腑辨证来说，各个脏腑均能波及，其病因以阴虚为本，燥热为标，互为因果，相互影响。由于阴虚燥热，耗伤津液，煎熬营血，势必引起血液粘滞，营血运行不畅。另外糖尿病患者喜食肥甘厚味及辛辣刺激食物，容易阻滞气机，亦可导致气滞血瘀。39病程较久可由气阴两虚转为阴阳俱虚，津液进一步耗伤，正气更加虚弱，导致推动无力，血行迟滞，血脉更加瘀阻，血液粘稠度更高。由于血粘度升高，微循环障碍，组织进一步缺血缺氧，日久便产生各个脏器功能失调，导致多种并发症的产生。40临床常见的并发症有:胸痹胸痛(心血管病、冠心病)、中风(脑血管病、脑血栓、脑梗塞、脑溢血)、坏疽(下肢血管病、闭塞性脉管炎)、肢体麻木疼痛(上下肢体血管病、神经病变、末梢神经炎)、痈疽、疮疖(皮肤感染)、肝阳上亢(高血压)、肾阳虚水泛而水肿(糖尿病肾病)、眼底病变(白内障、视网膜炎、眼底出血)、肺痿(肺结核)、脾虚泄泻(植物神经紊乱、肠胃功能紊乱)以及糖尿病合并肝病(慢性肝炎、肝硬化)等。41糖尿病并发症多为本虚标实之证，本着急者治其标，缓者治其本，或标本兼治的原则，必须将糖尿病加以控制，使血糖下降至理想水平。采用中西药联合治疗，使用足量的药物，特别是中药能提高患者抗病能力，提高免疫功能，使代谢功能得以加强，是治疗各种并发症的至关重要的最基本治法。并发症如不能及时治疗或迅速加以控制，不但影响糖尿病治疗，且易使病情恶化。糖尿病患者多组织器官物质代谢和功能失调，体质变弱，抗病能力低下，一旦发生并发症，较没有糖尿病的患者，病情较难控制，用药量较大，治疗时间较久。42对并发症的治疗