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1、金陵分公司“4.28”污水处理罐爆燃事故2008年4月28日下午14：50，中国石油化工股份有限公司金陵分公司净水车间江边污水处理罐发生爆燃事故，造成2名承包商员工死亡，两人受伤。一、事故经过2008年4月28日下午，金陵分公司承包商沈阳工业安装工程公司对净水车间的含油污水处理设施江边污水处理罐(G601＃罐)进行增加氮封管线施工作业。净水车间安全员开具了“二级用火作业许可证”，用火内容为江边601＃罐西侧电、气焊氮气线配管，动火位置在601＃罐西侧，并在用火作业票的补充措施一栏注明“罐体旁严禁动火”。13：40韩永旗等四名施工人员和监火人王照强到达现场，在地面完成外输送管和调节阀预制作业。14：00左右，韩永旗等四名施工人员携带电气焊工具爬上罐顶，进行法兰对接定位作业，韩永旗负责气焊，张忠政负责电焊，张忠福和周志勇协助。施工人员在罐顶的人孔盖上对短节进行点焊后，开始拆卸人孔盖螺栓，顺利拆卸了15个螺栓。14：50分左右，在拆卸最后一个螺栓时，因螺栓生锈，拆卸困难，施工人员对人孔盖进行了移位（打开了人孔盖），韩永旗用气焊对螺栓进行切割，当火焰靠近螺栓时，罐内发生爆燃，罐体弹起，将韩永旗从罐顶上摔下，落在罐体西南侧6.8m处，当场死亡，罐体发生倾斜后，张忠政从罐顶护栏漏出跌落罐下，后经医院抢救无效，于当晚23：00左右死亡，周志勇、张忠福轻伤。事故造成G601罐西侧罐体与罐底沿焊缝撕裂约2/5，罐体整体移位、倾斜。二、事故造成的人员伤亡情况姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄伤害部位及程度韩永旗男41初中管工1年当场死亡张忠政男33初中力工1年抢救无效死亡周志勇男33初中力工1年面部、右腕部7%Ⅱ度烧伤张忠福男23初中电焊1年背部烧伤三、事故原因一）直接原因施工人员违章作业，超出“用火作业许可证”规定的用火范围动火，致使气焊切割枪引起了污水处理罐(G601＃罐)内油蒸气和空气混合物爆燃。二）间接原因1、分包商施工人员安全培训教育不足，安全意识淡薄，不服从监火人的管理。现场4名施工人员均为新进厂施工的人员，缺乏在化工企业施工的经验；安全培训教育不足，安全意识淡薄，对作业过程中的危害和风险没有认知，对监火人员的劝阻置之不理，冒险蛮干。2、用火监护人对用火作业监督不到位。按照集团公司《用火作业安全管理规定》，当发现用火部位与“用火作业许可证”不相符合，用火监护人有权制止用火；对用火人不执行“三不动火”又不听劝阻时，有权收回“用火作业许可证”，并报告有关领导。现场监火人发现施工人员用火部位与“用火作业许可证”不符，却未能采取有力措施予以制止；当用火人不听劝阻继续作业时，监火人未收回其用火作业许可证，未报告车间领导。3、安全生产监督管理制度执行不到位。没有严格执行集团公司和金陵分公司关于《用火作业安全管理规定》，没有严格做到用火监火人经培训、考核合格后，持证上岗。三|、建议措施和启示1、加强用火管理，严格用火作业票审批制度，加强现场监管，严格按照用火作业票中规定的动火地点动火，严禁超出作业范围用火。2、按照集团公司《用火作业安全管理规定》的要求，明确用火监护人的职责，加强对用火监护人的选用、培训、考核、发证、管理。选用熟悉动火区域或岗位的生产过程、工艺操作和设备状况，有较强的责任心，具备应对突发事故的能力的人员作为用火监护人；并定期组织用火监护人培训班，考核合格后发放用火监护人资格证书，做到持证上岗；明确用火监护人的职责，加强用火监护人的考核、管理。3、由于外来施工人员流动性大、素质低、安全意识差、工作随意性大，并且缺乏在石化企业施工的经验，意识不到作业过程中的危险，对石化企业的易燃、易爆环境缺乏认知，这些外来人员在中石化系统的企业中施工，给企业带来极大的安全风险。建议加强对承包商针对性、适合性、法规性的教育培训，考核合格方可进入现场上岗，同时进一步加强用火、用电、高处作业、受限空间等直接作业环节的现场监督，提高突发事件的处理能力和应变能力。4、此次事故与2007年1月16广州分公司污水罐爆燃事故、2008年4月8日齐鲁分公司碱渣废水罐闪爆事故极其相似，三起事故都涉及外来承包商员工，都是在罐顶作业，都是罐内可燃蒸气爆燃，都导致了惨重的后果，应引起公司内各企业的高度关注。因此，必须加强承包商安全意识教育，引导承包商员工在作业前进行风险分析、作业中落实风险对策、作业后进行持续改进。2、齐鲁分公司“4.8”碱渣废水罐闪爆事故2008年4月8日上午10时8分，齐鲁分公司胜利炼油厂碱渣废水生物氧化装置柴油碱渣废水发生闪爆，造成1人死亡。1、事故经过齐鲁分公司胜利炼油厂碱渣废水生物氧化装置是由山东美陵化工设备股份有限公司（以下简称美陵公司）总承包。装置于2007年5月份开始建设，8月底建成后进行试车。在试车过程中，因选材不符合防腐要求，需要重新更换耐腐蚀材质管线。2008年3月26日，不锈钢管材到货后重新施工。2008年4月7日10点，美陵公司因在罐顶安装管线，随安排施工人员将两个相邻碱渣罐罐顶的放空阀全部打开。下午开始拆掉2个碱渣罐回流线上的盲法兰。2008年4月8日上午8时30分，美陵公司分包商齐城公司作业组长郑瑞波带领任玉杰、崔太安、李维等3人，到碱渣生物氧化装置安装DN20不锈钢回流管线。10时05分左右，因管线对位不合适，李维拿扳手到碱渣罐罐顶拆卸已安装的立管法兰螺栓，随后碱渣罐发生了闪爆，罐顶被揭盖飞出去20多米远，李维从罐顶摔出50多米，经送医院抢救无效死亡。姓名性别年龄工种受伤害部位及伤害性质严重程度李维男20壮工身体摔伤死亡3、事故原因3.1事故的直接原因本次事故的直接原因为施工人员在拆卸法兰螺栓过程中产生火花，引爆了柴油碱渣污水罐内的爆炸性混合气体，发生闪爆。3.2事故的间接原因（1）作业人员在作业前没有进行充分的作业危险性分析。这两个碱渣污水罐在平时正常生产的时候可能是不具有危险性的，但是在这种异常工况下罐中的污水静置了这么长时间以后，油水发生了分离，柴油中的轻组分可能就从柴油中解析出来存在与上方的气相空间，一旦通空气以后就可以形成爆炸性混合气体。（2）施工现场监督监护不力。车间及监护人员没有及时发现和纠正施工人员违章作业行为，如作业人员打开罐顶部的排气阀没有进行制止；作业人员使用非防爆的扳手拆卸螺栓也没有人进行制止。（3）安全监督管理不到位。碱渣废水治理项目为美陵公司EPC总承包项目，并按照日常管理程序对其进行了入厂资质审查、安全教育、签定了安全管理协议书，但是在项目的改造施工过程缺乏强有力的工程监理。4建议措施（1）在碱渣污水罐顶部增加阻火器设计。根据国家标准《石油化工企业设计防火规范》(GB50160-92)的第5.2.18条规定“甲B、乙类液体的固定顶罐，应设阻火器和呼吸阀”。通过这次事故看出，在异常工况下尤其是带料静置很长时间后，碱渣污水罐内油水、油气分离以后，一旦进入空气后经点火是可以产生火灾爆炸的。（2）要加强对异常工况的管理。作业前一定要进行全面的作业危害分析，制定详尽的作业方案，监护到位。（3）要加强对EPC项目承包商的管理。3、洛阳分公司承包商“7.12”硫化氢中毒事故2008年7月12日上午10:20左右，洛阳分公司承包商洛阳炼化工程有限责任公司在疏通排水车间CPI装置东侧油泥井排水管线的作业过程中，发生硫化氢中毒事故，导致2名承包商员工死亡，1名承包商员工受伤。一、事故经过2008年7月11日，洛阳分公司排水车间CPI装置东侧一排油泥井的排水管线因检修后管口没有恢复疏通（在拆除缓冲池污水线时，由洛阳炼化工程有限责任公司负责进行封堵），造成排水线不通。15:30左右，排水车间设备工程师卢运良通知监理陈立富，要求安排人员进行疏通。16:30，监理陈立富打电话给洛阳炼化工程有限责任公司(改制单位)现场负责人王保平，要求王保平安排正在现场作业的临时工王国富疏通油泥井排水线。7月12日上午8:00左右，王国富、丁雪芳到达排水车间CPI装置东侧排油泥井处（井深3m，井口直径0.7m），在未开具受限空间作业票、未配备防护用品的情况下开始作业。王国富沿着井壁上的固定扶梯下到井底，用铁桶清理油泥，丁雪芳负责在井上用绳索往上提，大约提了十几桶。这时王国富发现油泥下面有水泥块并有冒水现象，便停止作业，从井下上来。9:30，王国富向经过现场的监理陈立富反映井里有水，陈立富打电话给排水车间卢运良，要求派人协助，当时正值周六，车间管理人员休息，仅留有一个值班人员。10:09王保平来电话时，王国富又向其说明了井下的情况，并打算用钢管将水泥捣碎。随后，王国富在井上用钢管用力撞击井里的水泥块，并用绳子系着水桶在井里上下活动，目的是使井里的气体排出，随后又趴到井口去闻，确认没有异常气味。10:20左右，王国富沿着井壁上的固定扶梯下至井底，随即晕倒。丁雪芳见状马上呼喊救人，在附近作业的临时工李建平、王武、小乔三人赶来救援。李建平赶到后，在没有佩戴任何防护用品的情况下下井救人，也晕倒在井下。随后王武用绳索拴在腰上下井救人，也晕倒在井下，随即被救上来，送往医院。10:25左右，现场人员拨打120、119急救电话。10:30左右，洛阳石化消防支队赶到现场后，佩戴呼吸器进入井里将两人救出，送往医院抢救。王国富、李建平两人经抢救无效后死亡，王武经救治后脱离危险，目前生命特征正常，在洛阳石化医院留院观察。7月17日经现场取样后测定，该油泥井井下3m处硫化氢浓度为411mg/m3(工作场所最高允许浓度为10mg/m3)。二、人员伤亡情况姓名性别年龄工龄工种受伤部位及伤害性质严重程度王国富男55临时工硫化氢中毒死亡李建平男44临时工硫化氢中毒死亡王武男49临时工硫化氢中毒住院观察三、事故原因1、直接原因1）作业人员在未开具受限空间作业票的情况下，不佩戴防护用品进入油泥井底进行疏通作业，因污水流入井底，释放出大量硫化氢，导致硫化氢中毒死亡（详见附件1：硫化氢中毒过程分析）。2）现场救援人员缺乏应急救援常识，在未佩戴防护器具的情况下，相继下井救人，导致1人死亡，1人中毒。2、间接原因1）对外来施工人员安全培训教育不到位安全教育形式单一，没有针对特定群体（农民工）采取针对性的教育形式，培训教育没有达到应有的效果，导致外来施工人员缺乏硫化氢防护和应急救援常识。2）作业单位未办理“进入受限空间作业许可证”作业单位负责人未到车间办理“进入受限空间作业许可证”，未向作业人员进行作业程序和安全措施的交底，未指派作业监护人，未制定硫化氢中毒事故应急预案，对工人的违章作业行为未加制止，导致工人中毒死亡（详见附件2）。3）监理单位未履行安全监理职责在现场巡查的监理人员没有制止工人的违章作业行为，在现场不具备作业条件的情况下允许工人施工。4）排水车间对施工现场监督管理不到位排水车间在作业期间没有派人到施工现场，未对受限空间作业的全过程实施现场监督，未能及时制止作业人员的违章作业行为。四、建议措施1、加强对农民工群体的硫化氢毒性、防范知识和应急救援知识的培训教育，针对农民工群体的特点，采取便于理解、易于接受的安全教育方式，使其掌握自救与互救知识，防止盲目施救。2、加强工程承包管理，严格作业准入。不得将坑、池、罐、釜、沟以及井下、管道清理等项目，发包给不具备安全生产条件的单位和个人，严禁安排未经安全培训合格的人员作业；督促承包商严格执行进入受限空间作业许可程序，并保证作业条件达到要求后，方可批准作业。4、加强对进入受限空间作业现场的监督检查，作业时安排专人现场监护，监督安全措施的落实，及时发现和制止违章行为，发生硫化氢中毒时，及时报警，寻求专业救护，禁止不具备条件的盲目施救。5、开展科学施救的应急演练，提高作业人员自救、互救及应急处置的能力。6、教训与启示硫化氢中毒事故是一种高发事故，在应急救援过程中因盲目施救造成伤亡扩大的事故屡见不鲜，据有关资料统计，救援人员硫化氢中毒人数高于直接作业人员。在此次事故中，从报警至消防队员到现场不过5分钟，如果按正常的应急救援预案，打电话等待消防人员到达现场，再进行施救，不但可以避免1死1伤的后续事故发生，而且井下中毒人员也有可能被