第六章 老年期常见呼吸系统疾病病人的护理

1第六章老年期常见呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统的组成青年老年4第一节概述（一）老年期呼吸系统解剖生理特点1．呼吸系统的解剖特点1）胸廓：胸廓呈“桶状，活动受限，呼吸时顺应性降低。2）膈：肺活量和最大通气量等相应减少3）气管、支气管：气道阻力增加4）肺组织：顺应性减弱；肺泡断裂，相互融合，形成老年性肺气肿。52．呼吸系统的生理特点1）肺容量：肺总量变化不大，肺活量随增龄减少。2）通气功能：通气功能降低3）换气功能：PaO2随增龄而降低；而CO2维持在一个相对稳定的水平。4）气道反应性：气道反应性有所增高6（二）护理评估1．病史（1）患病及治疗经过：病人患病的起始情况、持续时间等。（2）过去与其他病史：是否曾患过可能影响呼吸功能的疾病。（3）心理—社会资料：了解病人的心理状况及家庭、社会支持系统情况。（4）生活史：出生地和居住环境、职业、嗜好、社交情况、家庭经济等。72．身体评估a.一般状况，如生命体征、精神及营养状况等b.体位c.胸部评估，如有无桶状胸、呼吸运动情况等3．实验室及其他检查包括血液、痰液检查，血气分析，呼吸功能检查，影像学检查等。老年呼吸系统疾病概念肺炎流行性感冒睡眠呼吸暂停综合症支气管肺癌慢性阻塞性肺疾病9第二节流行性感冒老年人流行性感冒的临床特点是在流行季节发病率较其他人群高、全身症状多、病情较重、易导致并发症，可因病毒性肺炎或其他严重并发症而死亡。10（一）病因及发病机理病因：流感病毒传染源：病人及隐性感染者传播途径：通过空气飞沫，也可通过污染的茶具、食具、毛巾等间接传播11（二）临床表现潜伏期1～3天，最短数小时，最长4天。1.单纯型流感：出现发热，高热相对较少，全身症状较重，病情好转后体力恢复较慢，此型最常见；2.肺炎型流感：起病时与单纯流感相似，但于发病后1~2天内病情迅速加重，出现持续高热、剧烈咳嗽、血性痰液、呼吸急促、发绀，部分病人可并发急性肺水肿。体查：肺部出现广泛干、湿啰音，可诱发呼吸循环衰竭而死亡。12（三）并发症1．细菌性上呼吸道感染2．细菌性支气管炎3．细菌性肺炎13（四）实验室及其他检查1．血常规：继发细菌感染时白细胞可显著增多2．病原学检查：①鼻粘膜印片检查抗原：可快速诊断；②病毒分离：确诊的重要依据；③核酸检测：特异性高。3.血清学检查（五）诊断要点根据流行季节、流行地区、临床表现、结合体查及X线检查、病原学检查等可确诊。14（六）治疗要点1.一般治疗：卧床休息和支持治疗2.对症治疗：高热、剧烈咳嗽予以对症处理3.抗病毒治疗：应早期用药4.抗生素的应用：积极防治继发性细菌感染5.免疫调节治疗：增强免疫功能，加速康复15（七）常见护理诊断/问题、措施及依据1．体温过高与导致的炎症反应有关（1）一般护理：病人发热时，按照发热病人的护理常规进行护理。（2）补充水分：应鼓励和提醒病人多饮水,1-2L/d失水明显者可静脉补液，补液时注意控制速度，避免导致急性肺水肿。（3）饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充发热及呼吸加快引起的营养物质消耗。16（4）降温护理：采用物理降温为主，慎用解热药，以免大汗加重脱水。（5）口腔护理：做好口腔护理，减少口腔中的定植细菌，预防继发支气管、肺组织的细菌感染。（6）用药护理：遵医嘱使用抗病毒药和抗生素，观察疗效和不良反应。（7）病情观察：监测并记录生命体征和病情变化，注意病情危重和合并细菌感染的征象。2．气体交换受损与肺部炎症有关17（八）健康指导1．预防疾病的指导2．预防接种和用药指导18第三节肺炎（一）病因及发病机制老年人肺炎以细菌性肺炎为多。社区获得性肺炎的常见病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等；医院获得性肺炎的病原菌主要为需氧革兰氏阴性杆菌，其中以铜绿假单胞菌最多。19老年人肺炎的易感因素主要有：1．解剖结构改变和器官功能减退2．免疫功能减退3．口咽部定植菌增加4．患病的危险因素增多20（二）临床表现1．症状：畏寒、寒战、发热等毒血症多不明显，咳嗽、咳痰、胸痛等呼吸道症状不典型，非呼吸道症状较为突出。2．体征：多为低热或中等度热，严重者可出现低体温；容易出现发绀；肺部听诊呼吸音减弱、以细小湿啰音为主，可伴有干性啰音。21（三）实验室及其他检查1．实验室检查约50%病人有白细胞计数增多2．痰细菌学检查痰涂片、痰培养3．X线检查炎症浸润阴影，下肺常表现为小片或斑点状的炎症浸润阴影。（四）诊断要点依据病人出现症状、体征，结合胸片可做出初步诊断，病原菌检测可帮助确诊。22（五）治疗要点1．抗生素治疗最好根据细菌培养、药敏试验的结果选择抗生素。2．对症和支持治疗3．防止并发症23（六）常见护理诊断/问题、措施及依据1．体温过高与感染导致的炎症反应有关2．气体交换受损与肺组织炎症有关（1）体位：取舒适半卧位或端坐卧位（2）病情观察：动态观察病人意识、呼吸状况、呼吸困难类型，检测血氧饱和度和动脉血气变化。（3）氧疗：一般病人给予低流量吸氧，严重者应尽早应用无创机械通气。3．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠；衰弱无力；反应低下有关。24（七）健康指导1．疾病知识指导2．预防发病3．识别肺炎的征象并及时就诊25第四节慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）：是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，其气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。按病程可分为急性加重期和稳定期。该病与慢性支气管炎及肺气肿有关，其患病率和死亡率均高。26（一）病因与发病机制1．吸烟2．大气污染3．感染4．过敏因素5．呼吸系统的组织老化6．其他如自主神经功能失调、营养不良等COPD的病理改变主要为慢性支气管炎和肺气肿的病理改变。27（二）临床表现1．症状（1）慢性咳嗽部分病人的咳嗽、咳痰有时间规律，尤以晨起为著。初时在急性发作期明显，随病程可发展为常年不断。（2）咳痰多为白色粘液或泡沫状痰，不易咳出，合并感染时痰液为脓性，痰量增多。（3）气短或呼吸困难气短被认为是COPD的标志性症状，表明肺功能损害已达到中重度。（4）喘息和胸闷（5）其他如食欲减退、体重下降等。282．体征早期可无异常，病情进展后可出现肺气肿的体征，如桶状胸、呼吸运动减低；语颤减弱或消失；叩诊呈过清音；呼吸音减弱、呼气延长，可出现干性和（或）湿性啰音。肺功能严重受损时可有呼吸加快、缩唇呼吸、发绀等。293．并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病30（三）实验室及其他检查1．肺功能检查是COPD诊断、病情评价的重要指标。2．影像学检查3．血气分析4．痰培养、血常规检查等31（四）诊断要点依据病史、临床症状、体征、肺功能检查等综合分析确定。经肺功能检查显示存在不完全可逆的气流受限时可确立COPD的诊断。临床根据第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）、症状将COPD分为5个等级。32（五）治疗要点COPD的治疗目的：阻止症状发展和防治反复急性加重；减缓或阻止肺功能下降；改善症状和活动能力，提高生存质量。331．稳定期治疗（1）解除支气管痉挛（2）祛痰（3）长期家庭氧疗（LTOT）2．急性加重期治疗（1）积极控制感染（2）促进气道通畅（3）纠正缺氧34（六）护理评估/功能评定1．一般评定2．肺功能检查3．呼吸困难评定美国胸科学会分度法将呼吸困难分为4度，1度：在平地上与常人一起行走无气促，但上坡、登阶梯时则出现；2度：以自己的速度步行1英里无气促，但按正常人速度则出现；3度：在平地行走100米或数分钟即有气促；4度：穿衣、说话也有气促。354．运动功能评定：在进行运动功能评定过程中若病人出现异常应停止试验。常用的评定方法有恒定运动负荷法、运动负荷递增法、耐力运动试验。5．呼吸肌力测定6.支气管分泌物清除能力的评定36（七）常用护理诊断/问题、措施及依据1．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠；衰弱无力；反应低下等有关（1）评估排痰不畅的原因（2）维持合适的体位与环境采用头胸略前倾坐位，维持病房合适的湿度；（3）采用有效措施促进排痰1）体位引流2）胸部振动和叩击排痰3）气道廓清技术（4）用药护理372．活动无耐力与肺功能受损导致的缺氧状态有关（1）肌肉放松训练（2）膈肌呼吸（腹式呼吸）训练（3）缩唇呼吸训练（4）人工阻力呼吸练习38（八）健康指导1．控制疾病发展2．饮食指导3．体育锻炼和参与社会活动4．长期家庭氧疗39第五节支气管哮喘支气管哮喘（简称哮喘）：由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞成分参与的、以气道高反应为特征的气道慢性炎症性疾病。40（一）病因与发病机制病因包括遗传因素、免疫反应和调节异常、自主神经功能失调等。病理生理变化特点是：典型的气道炎症改变减少，但气道结构重塑显著。41（二）临床表现1．诱因感染是最常见的诱因2．症状典型表现是发作性咳嗽、胸闷、喘息，但表现为典型发作性喘息者相对少，甚至完全没有喘息。423．体征发作期的典型体征是呼气相哮鸣音，伴呼气费力，可有肺过度充气的体征；严重时可有发绀、三凹征、奇脉等。4．病情分级哮喘急性发作期依据病情的严重程度分为轻度、中度、重度及危重4级；慢性持续期的病情程度分为间歇、轻度持续、中度持续及严重持续4级。43（三）实验室及其他检查肺功能检查是老年人哮喘诊断的主要方法，包括：支气管激发试验、支气管扩张剂吸入或强化平喘治疗试验。（四）诊断要点对典型病例，根据病史、症状、体征和对平喘药的反应可做出临床诊断，但有的老年人表现常不典型，需加注意。44（五）治疗要点1．急性发作期的治疗1）轻、中度发作多数通过吸入β受体激动剂可缓解2）重度、危重发作需进行综合治疗，包括①吸氧；②迅速缓解气道痉挛；③适当应用人工通气；④控制诱发因素；⑤处理并发症。452．慢性持续期治疗依据病情的严重程度给予相应的长期治疗措施，并加强对病人遵医行为的管理。46（六）常用护理诊断/问题、措施及依据1．气体交换受阻与支气管痉挛、分泌物增多导致气道阻塞有关。（1）环境与体位：室内空气清新、室温基本恒定，病人采用舒适体位；（2）缓解紧张情绪：进行耐心细致的心理护理，消除焦虑紧张情绪；47（3）病情观察：特别注意意识和缺氧状况的改变；（4）氧疗护理：吸氧流量为每分钟1~3L，持续吸氧浓度一般不超过40%，注意观察病人缺氧是否改善，并做好机械通气的准备。（5）饮食护理：补充水分和营养物质（6）口腔和皮肤护理（7）用药护理2．清理呼吸道无效与分泌物增多和粘稠有关48（七）健康指导1．疾病知识指导2．控制发作诱因3．自我检测病情：指导病人及家属识别哮喘发作的表现和病情加重的征象，学会利用微型峰流速仪来定期检测最大呼气峰流速（PEF）,如PEFR50%～80%，为警告区，说明哮喘加重，应调整治疗方案；如果PEFR＜50%,说明病情严重，需立即就诊。4．用药指导49第六节呼吸睡眠暂停综合征（一）概念呼吸睡眠暂停综合征（SAS）：指每晚睡眠7h中，呼吸暂停反复发生在30次以上或呼吸紊乱指数平均每小时超过5次以上（老年人10次以上）。50呼吸暂停：指口和鼻气流完全停止至少10s以上低通气：指口、鼻气流降低到正常气流强度的50%以下，并伴有血氧饱和度下降≥4%；呼吸紊乱指数（AHI）：指平均每小时睡眠呼吸暂停次数+低通气的次数。51（二）病因与发病机制发病机制尚未完全清楚，根据呼吸暂停时胸廓活动状况将SAS分为中枢型、阻塞型和混合型，老年人以阻塞型多见。1．中枢型SAS：指口、鼻气流与胸腹式呼吸运动均消失。2．阻塞型SAS：指口腔、鼻气流消失，但胸腹式呼吸依然存在3．混合型SAS：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型暂停。SAS的病理生理改变主要是由于反复出现的呼吸暂停或低通气导致慢性低氧和高碳酸血症引起心血管疾病、大脑功能损害。52（三）临床表现1．打鼾：主要症状2．夜间憋醒与窒息3．白天嗜睡和晨起头痛4．神经—精神症状：表现为记忆力减退、认知能力下降、性格改变等。5．其他：如夜尿增多、蛋