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剖宫产手术的专家共识（2014）浙江省立同德医院妇产科2014年11月17日剖宫产的发展•重要性：在处理难产、妊娠合并症及并发症、降低母儿死亡率起重要作用。•安全性提高：随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，手术的安全性在提高。•剖宫产率上升：从20世纪60年代的5%左右上升至90年代的20%，且近20年来，呈持续上升的状况。与阴道自然分娩相比•WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重的并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。剖宫产术专家共识•为规范剖宫产手术的实施，就手术指征、术前准备、手术步骤及术后管理等方面，在参考英、美等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识专家共识的内容•剖宫产手术指征不能经阴道分娩或不宜经阴道分娩的病理或生理状态。•剖宫手术的时机剖宫产手术的时机十分重要，是影响母儿预后的重要因素。•剖宫产的术前准备生化指标、备血及术前评估。专家共识的内容•麻醉方式的选择根据胎儿及母体状态选择适当的麻醉方式•手术过程当中的注意事项切口选择、缩宫素使用及缝合等•剖宫产术后管理指标的监测及并发症的预防措施剖宫手术指征1、胎儿窘迫：妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿宫内窘迫和分娩期急性胎儿宫内窘迫短期内不能经阴道分娩者。2、头盆不称：绝对头盆不称或者相对头盆不称者经充分阴道试产失败者。3、瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。4、胎位异常：胎儿横位；初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体重＞3500g者）及足先露。剖宫产手术指征5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6、双胎及多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠。7、脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果不能迅速经阴道分娩，应该急诊剖宫产手术尽快挽救胎儿。8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎儿心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已经死亡者，也应行急诊剖宫产手术。剖宫产手术指征9、孕妇存在严重的合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。10、妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体重＞4250g者。11、产道畸形：如高位阴道完全性横隔、人工阴道成形术后等12、外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。剖宫产手术指征13、孕妇要求的剖宫产（CDMR指足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产术）:1）仅孕妇个人要求不作为手术指征，如有其它特殊原因须进行讨论并详细记录。2）孕妇在不了解病情的情况下要求手术，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比整体利弊和风险，并记录。3）但孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求手术的，应提供心理咨询，减轻其恐惧；产程过程当中应用分娩镇痛方法减轻孕妇的分娩痛，并缩短产程。4）临床医师有拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，提供次选建议。剖宫产手术指征14、生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。15、妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤子宫下段肌瘤等。剖宫产手术的时机•择期剖宫产术：具有手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎及多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。剖宫产手术的时机•急诊剖宫产手术：指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。术前准备•术前谈话（1）说明剖宫产手术的指征和必要性；（2）剖宫产术前、术中和术后母儿可能出现的并发症；（3）签署知情同意书（夫妻双方及主管医师签字）•术前准备化验检查项目：血、尿常规，术前一套，生化，凝血功能等等；备皮；留置导尿；备血；预防感染；术前评估术前、术中及术后母儿可能出现的并发症手术的影响对母体的影响对新生儿影响对再次妊娠及生育的影响远期并发症术前、术中及术后母儿可能出现的并发症手术对母体的影响术后切口持续不适感切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈产后出血，休克，DIC子宫切除羊水栓塞术后血栓性疾病输尿管、膀胱等周围脏器损伤孕产妇死亡孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关发生风险术前、术中及术后母儿可能出现的并发症对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖症、败血症、新生儿住院超过5d的风险增加发生新生儿产伤术前、术中及术后母儿可能出现的并发症手术对再次妊娠和生育的影响再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险再次妊娠出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。术前、术中及术后母儿可能出现的并发症•远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等可能。麻醉方式的选择及其注意事项•剖宫产手术的麻醉方式：包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。•注意事项：（1）麻醉前谈话：必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。（2）.禁食水：麻醉前6-8小时禁食水（3）麻醉前的生命体征的监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。剖宫产手术中的重要步骤•腹部切口的选择横切口or纵切口的选择及其优缺点•膀胱的处理•子宫切口的选择•产钳的应用•缩宫素针的应用：子宫体肌注和（或）静脉滴注•胎盘娩出方式控制性持续牵拉胎盘、徒手剥离胎盘•缝合子宫切口双层连续缝合子宫切口•缝合腹壁•新生儿处理：断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理腹部切口的选择（1）腹壁横切口：与纵切口相比，术后孕妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。①Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm处，切口呈直线。缺点位置偏高，外观不太美观。②Pfannenstile切口。切口位于耻骨联合上2横指（3cm）或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后反应较轻，切口更容易愈合。（2）腹部纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10-12cm。其优点为盆前暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间长，外观不够美观。膀胱的处理一般情况下，当子宫下段形成良好时，不推荐剪开膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宫下段形成不良或膀胱与子宫下段粘连者。子宫切口的选择•多选择子宫下段中上1/3处的横切口，长约10cm。子宫下段形成良好时建议钝性分离打开子宫，可减少失血以及产后出血的发生率。前置胎盘或胎盘植入孕妇避开胎盘附着部位酌情选择切口位置。•产钳的应用：当胎头娩出困难的时候，可考虑应用产钳助产。•缩宫素的应用：胎儿娩出后予缩宫素10-20U直接行子宫肌壁注射和（或）缩宫素10U加入500ml晶体液中静脉滴注，可以有效促进子宫收缩和减少产后出血的发生。•胎盘的娩出方式：建议采取控制性持续牵拉胎盘而非徒手剥离娩出胎盘，可减少出血量和子宫内膜炎的发生风险。不建议胎儿娩出后立即徒手剥离胎盘，除非存在较明显的出血或5min后仍无剥离迹象。娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整。子宫切口的缝合•单层缝合子宫切口：其方法的安全性和效果尚不明确。•双层连续缝合子宫切口：目前建议采用该方法，注意子宫切口两边侧角的缝合，缝合应于切口侧角外0.5-1.0cm开始；第一层全层连续缝合，第二层连续或间断褥式缝合包埋切口；要注意针距、缝针距切缘的距离及缝线松紧度。缝合腹壁（1）清理腹腔，检查是否有活动性出血、清点纱布和器械（2）酌情缝合脏层和壁层腹膜。（3）连续或间断缝合筋膜组织。（4）酌情缝合皮下组织。（5）间断或连续皮内缝合皮肤。新生儿处理•断脐、保暖、清理呼吸道等常规处理。剖宫产术后管理剖宫产术后管理•术后监测（1）生命体征的监测：术后2h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次其呼吸频率、镇痛效果和疼痛评分，直至停止药物后2小时。（2）宫缩及出血情况：术后15min、30min、60min、90min、120min应监测子宫收缩情况及阴道出血情况，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常范围。剖宫产术后管理•预防血栓形成鼓励产妇尽早下床走动，可根据产妇有无血栓形成的高危因素，个体化选择穿弹力袜、预防性应用间歇充气装置、补充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。•进食进水的时机：根据麻醉方式酌情安排进水进食。•尿管拔出时机：手术次日酌情拔除。•术后切口疼痛的管理：予含有阿片类镇痛药物的镇痛泵，缓解术后切口疼痛。剖宫产术后管理•术后缩宫素的应用：术后常规应用缩宫素。•血、尿常规的复查：常规复查血常规，酌情复查尿常规。•出院标准：（1）一般情况恢复良好，体温正常；（2）血尿常规基本正常；（3）切口愈合良好；（4）子宫复旧良好，恶露正常。减少剖宫产手术的措施•孕期宣教：了解阴道分娩与剖宫产手术的优缺点、分娩过程及注意事项，产前模拟分娩，增强孕妇自然分娩的信心，可减少CDMR。•分娩期人性化护理措施：导乐陪伴持续支持可能会降低剖宫产率。•引产时机：无妊娠合并内科疾病的孕妇妊娠达41周应予引产处理，有利于降低围产儿死亡率和剖宫产率。•分娩镇痛：可减轻分娩疼痛，增强产妇阴道分娩的信心。谢谢！